logo

Metody diagnostyki i leczenia zrostów w miednicy małej

Zrosty to pasma tkanki łącznej, które wyrównują sąsiednie narządy w miednicy. Częstość występowania patologii jest niezwykle wysoka - do 1-2% populacji, podczas gdy odchylenie u mężczyzn występuje 2,7 razy rzadziej niż u kobiet. Po zabiegach chirurgicznych zrosty powstają w 16% przypadków, przy powtarzanych operacjach - w 95%.

Powody

Bezpośrednimi czynnikami wywołującymi proces zrostu w miednicy małej są:

  1. Zapalenie narządów miednicy mniejszej. Z reguły występują u kobiet po zapaleniu jelita grubego, zapaleniu błony śluzowej macicy, zapaleniu przydatków, zapaleniu przymacicza, zapaleniu miednicy i otrzewnej. Czynniki sprawcze to gonokoki, chlamydie, ureaplasma i bakterie gruźlicy. Czas trwania procesu infekcyjnego i zapalnego jest wprost proporcjonalny do objętości adhezyjnej tkanki łącznej.
  2. Interwencje chirurgiczne. Wszelkie operacje (usunięcie wyrostka robaczkowego, cięcie cesarskie, wycięcie macicy i jej przydatków, manipulacje z przewodem pokarmowym) powodują wzrost tkanki łącznej w miejscach szwów, który często wykracza poza pole operacyjne. Niezwykle rzadko zdarza się, że odchylenie jest wywoływane przez aborcję, łyżeczkowanie diagnostyczne, histeroskopię.
  3. Krwotok w miednicy małej. Pęknięcie jajowodu, udar jajnika, ciąża pozamaciczna, łagodne guzy macicy (włókniaki, naczyniaki krwionośne itp.).
  4. Endometrioza to przerost endometrium poza żeńskimi narządami płciowymi. W epicentrach tworzą się owrzodzenia i przewlekłe stany zapalne - czynniki wyzwalające proces zrostu.
  5. Urazowe urazy miednicy małej (upadek z wysokości, wypadki samochodowe itp.).

Zwykle płaty otrzewnej ciemieniowej i trzewnej nie są ze sobą połączone, a między nimi jest niewielka ilość płynu. Wszelkie ruchy, którym towarzyszy tarcie, są w pełni kompensowane. Również ruchliwość otrzewnej jest niezbędna do fizjologicznego przemieszczenia narządów (powiększenie macicy w czasie ciąży, przepełnienie pęcherza lub jelita grubego).

Jeśli w miednicy małej zostaną uruchomione jakiekolwiek procesy zapalne (o charakterze septycznym lub aseptycznym), otrzewna puchnie, na jej powierzchni zaczyna gromadzić się fibryna, która ma strukturę podobną do kleju i łączy najbliższe tkanki. Dzięki szybkiemu złagodzeniu procesu patologicznego nakładki białkowe są całkowicie wchłaniane, z przedłużonym - są zastępowane przez tkankę łączną, tworzą się zrosty.

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna lekarzy dowolnej specjalności opiera się na cechach przebiegu zapalenia miednicy i otrzewnej z późniejszym tworzeniem się strun tkanki łącznej.

FormularzManifestacje
Ostry prądObjawy kliniczne są wyraźne. Jasne objawy bólu i zatrucia, temperatura ciała wzrasta do gorączki. Oznaki podrażnienia otrzewnej są pozytywne. Może wystąpić niedowład jelitowy z rozwojem niedrożności.
Prąd przerywanyPrzebieg choroby składa się z okresów zaostrzeń i remisji. Charakterystyczne są bolesne odczucia o niskiej intensywności, niewielki wzrost temperatury (nie wyższy niż 38 stopni). W okresie ustąpienia procesu nie występują żadne objawy kliniczne.
Przewlekły kursObjawy albo w ogóle nie występują, albo są łagodne. Zaparcia, łagodny ból w dolnych kwadrantach brzucha pojawia się okresowo. Ten typ odgrywa kluczową rolę w rozwoju niepłodności i poronień..

Po pewnym czasie (od 4 tygodni do kilku lat) od wystąpienia stanu zapalnego w miednicy małej zaczynają tworzyć się struny. Należy zauważyć, że zrosty są zlokalizowane nie tylko w miednicy małej, ale także w jamie brzusznej, ale są one znacznie mniejsze.

Specjaliści-ginekolodzy i reproduktolodzy wyróżniają kolejne etapy przebiegu choroby w zależności od danych uzyskanych podczas laparoskopii.

EtapCharakterystyka
ja
Pojedyncze pasma, cienkie zrosty, słabo upośledzają funkcję narządów.II

Liczne pasma, gęste. Powierzchnia jajników jest pokryta w mniej niż 50%.III

Wiele zrostów, gęstych, pokrywających ponad połowę powierzchni jajnika.IV

Zrosty są gęste, blaszkowate, całkowicie zachodzące na jajniki. Funkcje wszystkich dotkniętych narządów są upośledzone. Zespół jasnego bólu.

Objawy kliniczne

Na początku choroby na pierwszy plan wysuwa się ból. Ból jest tępy, o niewielkiej intensywności i zlokalizowany jest głównie w dolnej części brzucha. Stopniowo nasila się nasilenie objawów - silne, bolesne, z napromienianiem kości krzyżowej, odbytnicy, górnej części brzucha.

Każda aktywność fizyczna (bieganie, podnoszenie ciężarów, stosunek płciowy) powoduje nasilenie bólu. Lokalizacja zrostów w okolicy miednicy determinuje cechy obrazu klinicznego. Wraz z porażką tkanki okołoodbytniczej i samej odbytnicy podczas wypróżniania rozwija się bolesność na pęcherzu - podczas oddawania moczu lub nadmiernego napełniania narządu moczem, w moczowodów - stale, w bocznych częściach brzucha.

Niebezpieczna jest porażka jajników. Ból pojawia się zawsze podczas owulacji, stresu, przeciążenia psycho-emocjonalnego. Niepłodność rozwija się szybko, ponieważ tkanka jajnika nie może w pełni spełniać swojej funkcji. Możliwe jest zajęcie jajowodów, które są „zarośnięte od wewnątrz” i całkowicie blokują drogę jajeczka w drodze do jamy macicy.

Przy długim przebiegu i rozległym uszkodzeniu otrzewnej i narządów miednicy dochodzi do zaburzeń przewodu pokarmowego:

  • niestabilne stolce - naprzemienne okresy zaparć i biegunki;
  • wzdęcia, którym towarzyszy ostry wzrost bólu;
  • okresowe nudności i wymioty z niedrożnością jelit - wymioty z treścią jelitową.

Komplikacje

Tworzenie się zrostów w miednicy małej pociąga za sobą wiele zaburzeń. Najczęściej diagnozowane:

  1. Ostra niedrożność jelit. Jest spowodowana zwężeniem lub uciskiem oddzielnego odcinka jelita. W efekcie kał pozostaje w organizmie, gwałtownie nasila się stan odurzenia na skutek wchłaniania produktów długotrwałego rozkładu i fermentacji, a obszar samego ucisku jest niedokrwienny, może dojść do martwicy i perforacji ściany jelita z objawami zapalenia otrzewnej. Śmierć przy braku leczenia występuje w 40% przypadków.
  2. Bezpłodność. Występuje u co 4 pacjentów z zrostami. Wiązania tkanki łącznej uniemożliwiają dojrzewanie jaja w jajnikach, jego przemieszczanie się przez jajowody i zagnieżdżanie się w endometrium. Dodatkowo dochodzi do przerwania dopływu tlenu do żeńskich narządów płciowych i unerwienia, co powoduje przedwczesne samoistne poronienie.
  3. Ostre zatrzymanie moczu z wodonerczową przemianą nerek. Występuje z niedrożnością dróg moczowych na dowolnym poziomie. Wydalanie moczu zwalnia lub całkowicie ustaje, zatrucie, obrzęk i wzrost ciśnienia krwi. Może być śmiertelne, jeśli nie zostanie przeprowadzona pilna operacja.

Diagnostyka

Wiodącą rolę w postawieniu prawidłowej diagnozy przypisuje się zebraniu wywiadu (przebyte choroby zakaźne, długotrwała bezpłodność itp.). Aby potwierdzić nozoologię, stosuje się:

  1. Badanie na fotelu ginekologicznym. W okolicy jajników i jajowodów można określić nasilenie, ból przy badaniu palpacyjnym. Ruchy macicy są ograniczone lub całkowicie nieobecne. Sklepienia pochwy są nieruchome, twarde, krótkie.
  2. USG narządów miednicy. Zwężenia tkanki łącznej są wizualizowane jako nieechogeniczne wtrącenia o różnym nasileniu.
  3. Hysterosalpingografia lub hysterosalpingoskopia - pozwala zidentyfikować naruszenie drożności jajowodów ze względu na ich zewnętrzną lub wewnętrzną obturację tkanką łączną.
  4. Laparoskopia diagnostyczna. Ta metoda jest priorytetem, ponieważ pozwala dokładnie określić lokalizację i długość procesu patologicznego, stopień zajęcia narządu oraz liczbę możliwych powikłań..
  5. CT i MRI narządów miednicy. Bezechowe białe sznury uzyskane podczas modelowania obrazu na podstawie wyników skanowania są wiarygodnym znakiem procesu adhezyjnego w jamie miednicy..

Diagnostyka różnicowa jest wykonywana przed przepisaniem terapii..

Nazwa patologiiCechy obrazu klinicznego
Proces adhezji
Prawie zawsze ciągły ból w dolnej części brzucha z napromienianiem, okresowe zaparcia.Endometrioza

Każdy stosunek jest bolesny. Ból jest stały i nasila się podczas owulacji lub na kilka dni przed miesiączką. W środku cyklu rozmazywania widoczne są niewielkie plamki.Cystoma (łagodny guz) jajnika

Podczas badania palpacyjnego dotknięty jajnik jest powiększony, ruchomy, ostro bolesny.Apopleksja (pęknięcie) jajnika

Ból jest ostry, pojawia się między miesiączkami po znacznym obciążeniu (stosunek, uderzenie w miednicę, noszenie ciężkich przedmiotów). Może wystąpić lekkie krwawienie z pochwy. Oznaki podrażnienia otrzewnej zwykle nie pojawiają się natychmiast.

Leczenie zrostów w miednicy małej

Głównym celem leczenia zrostów w okolicy miednicy jest ich całkowite lub częściowe (jeśli niemożliwe) usunięcie i przywrócenie funkcji rozrodczych. Dlatego jedyną metodą jest jakakolwiek interwencja chirurgiczna. Leki są zalecane tylko do leczenia objawowego, rehabilitacji pooperacyjnej i eliminacji czynnika etiologicznego. Wyznaczony:

  1. Środki przeciwbakteryjne. Wyświetlane po potwierdzeniu trwałości flory chorobotwórczej.
  2. Niesteroidowe przeciwzapalne leki przeciwbólowe. Łagodzą ból, zmniejszają nasilenie obrzęku, zwiększają aktywność procesów resorpcji zrostów, ale tylko we wczesnych stadiach, w których patologia prawie nigdy nie jest diagnozowana na czas.
  3. Czynniki hormonalne. Zalecany tylko w leczeniu endometriozy, która spowodowała przerost tkanki łącznej.
  4. Fibrynolityki. Przyspiesz wchłanianie zrostów.
  5. Fizjoterapia to wątpliwa terapia wspomagająca, której skuteczność jest kontrowersyjna.

Operacja

Wykonuje się laparoskopię diagnostyczną, podczas której ocenia się występowanie patologii w miednicy małej, podejmuje się decyzję o usunięciu zrostów i najpierw przeprowadza się ich preparację. Do wpływania na pasma można zastosować koagulację laserową, elektrochirurgię lub akwasekcję (działanie wody pod ciśnieniem)..

W przypadku niedrożności jelit priorytetem jest laparotomia środkowa z usunięciem części chorego jelita z uchwyceniem co najmniej 5-6 cm zdrowych tkanek. Dysfunkcja nerek, moczowodów i pęcherza wymaga również interwencji polegającej na wycięciu nieżywych tkanek i nałożeniu zespoleń w celu odpowiedniego drenażu moczu.

Kryteria skuteczności leczenia to:

  • ustanie krwawienia;
  • bez bólu;
  • prawidłowa czynność jelit (regularna perystaltyka, opróżnianie 1-2 razy dziennie);
  • wznowienie płodności.

Leczenie po operacji

Po usunięciu zrostów należy szybko przywrócić pacjentowi zdolność do pracy. Częsta aktywność fizyczna jest zalecana jako wiodąca metoda zapobiegania ponownemu tworzeniu się zrostów.

Przez okres 3 lub więcej miesięcy zalecana jest terapia fibrynolityczna (Streptokinase, Longidiza), przeprowadzane są procedury fizjoterapeutyczne.

Leki do leczenia

Nazwa produktu leczniczegoGrupa farmakologicznaMechanizm akcjiSposób podawania i dawkowanieKoszt na rynku farmaceutycznym
Ketoprofen
Niesteroidowy, nieselektywny środek przeciwzapalnyBlokuje COX-1 i COX-2, co prowadzi do zmniejszenia uwalniania prostaglandyn, które są głównym ogniwem w powstawaniu bólu1 tabletka (0,1 g) 2 razy dziennie przez cały zespół bólowy.120-130 rubliTramadol

Narkotyczny środek przeciwbólowy o budowie opioidowejPowoduje hiperpolaryzację błon synaps włókien nerwowych, blokując przewodzenie impulsów nerwowych.Dożylnie 2 ml 1% roztworu, nie więcej niż 1 raz dziennie.300-400 rubliCefazolina

Środek przeciwbakteryjny z serii cefalosporynBlokuje syntezę ściany komórkowej bakterii. W rezultacie stają się niestabilne na działanie komórek układu odpornościowego..1,0 domięśniowo lub dożylnie 2 razy dziennie - 7-10 dni.Od 30 rubliMetronidazol

Antiprotozoal (do leczenia rzęsistkowicy, pełzakowicy, bakteryjnego zapalenia pochwy)Blokuje syntezę kwasów nukleinowych w komórkach patogenu.1 tabletka (0,25) 3 razy dziennie - do 15 dni.Około 100 rubliLongidaza

FibrynolitycznyHydrolizuje glikozaminoglikany zawarte w przylegającej tkance łącznej.3000 IU w postaci zastrzyków domięśniowych w odstępie co 3-10 dni. Kurs - 10-15 wstępów.Ponad 2000 rubli

Dieta

Odżywianie ma na celu przywrócenie prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Nie zaleca się spożywania pokarmów zwiększających produkcję gazów (rośliny strączkowe, rzodkiewki, rzepa, sałatka chińska, pieczywo, wszelkiego rodzaju zboża z wyjątkiem ryżu, jabłek, brzoskwiń, moreli, nabiału, napoje gazowane, kawa). Należy wykluczyć wszelkie pikantne, smażone, słone substancje, przyprawy.

W celu uzyskania prawidłowej perystaltyki zaleca się spożywać do 5-6 razy dziennie w małych porcjach oraz minimum 1,5 litra płynu.

Chirurgiczne oddzielenie zrostów (adhesioliza)

Chirurgiczne laparoskopowe oddzielenie zrostów (adhesioliza) to zabieg usuwania zrostów przy użyciu nowoczesnego sprzętu optycznego w celu przywrócenia prawidłowego funkcjonowania żeńskich narządów płciowych.

Zrosty (zrosty) to sznury tkanki łącznej, które odzwierciedlają zrosty między narządami. Zakłócają drożność jajowodów i prowadzą do ryzyka niepłodności, ciąży pozamacicznej. Dlatego tak ważna jest terminowa konsultacja z ginekologiem i rozpoczęcie leczenia..

Przyczyny występowania takich zrostów:

  • choroby zapalne,
  • wykonane operacje chirurgiczne,
  • endometrioza.

W Klinice operacje laparoskopowe wykonywane są na niemieckim sprzęcie endoskopowym „Karl Storz” na sali operacyjnej, w znieczuleniu dożylnym, przy użyciu najnowocześniejszych środków znieczulających. Najnowszy sprzęt pozwala na bardzo staranne, efektywne i dokładne wykonanie interwencji chirurgicznej.

Istota operacji

W skórze wykonuje się niewielkie nacięcie, przez które wprowadza się laparoskop. Za pomocą specjalnych mikromanipulatorów wykonuje się zrosty - preparowanie i usuwanie zrostów wpływających na jajowody, macicę, jajniki, które zakłócają wejście jaja do jajowodu, przemieszczanie się plemników przez jajowód, spotkanie nasienia i komórki jajowej, ruch zarodka po zapłodnieniu do miejsca przyczepienia do macicy.

Rehabilitacja

Okres rehabilitacji pooperacyjnej wynosi średnio 4-5 dni. Zaleca się przestrzeganie diety płynnej przez pierwsze 2-3 dni, po czym można wrócić do normalnej diety. 2-3 miesiące po operacji należy ograniczyć aktywność fizyczną, nie podnosić ciężarów więcej niż 5 kg.

Zaletą operacji laparoskopowych jest niezaprzeczalna minimalna inwazyjność. Zamiast nacięcia w jamie brzusznej wykonuje się od trzech do pięciu nakłuć po 0,5-1 cm, co znacznie skraca okres rehabilitacji, praktycznie nie ma bólów pooperacyjnych, nie ma potrzeby przestrzegania ścisłego leżenia w łóżku. Zwykle czas hospitalizacji wynosi 1-3 dni. Normalny stan zdrowia i zdolność do wykonywania normalnych czynności zawodowych są szybko przywracane.

Wynik

W wyniku rozwarstwienia zrostów drożność jajowodów ulega normalizacji. Znacząco zwiększa się możliwość zaplanowanej ciąży po zakończeniu okresu rekonwalescencji.

Profesjonalni ginekolodzy naszej Kliniki posiadają bogate doświadczenie w rozwiązywaniu problemów z niepłodnością kobiet, w tym w usuwaniu zrostów narządów płciowych. Terminowe skierowanie do specjalistów zwiększa prawdopodobieństwo poczęcia, a następnie prawidłowej ciąży.

Uniwersytet

Nikolay Sivets, Ordynator Oddziału Chirurgicznego VI Miejskiego Szpitala Klinicznego w Mińsku, dr med. Sci., Profesor Wydziału Wojskowej Chirurgii Polowej Białoruskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego:

- Choroba zrostowa nazywana jest stanami patologicznymi związanymi z tworzeniem się zrostów w jamie brzusznej w wielu schorzeniach, z urazami narządów wewnętrznych, w tym z urazami chirurgicznymi. Należy do wielu wciąż nierozwiązanych problemów chirurgii jamy brzusznej. W większości przypadków jest to nieuniknione małżeństwo operacji, a nie chirurga. Lekarz, ratując pacjenta przed jedną śmiertelną chorobą, jest zmuszony przyczynić się do powstania nowej.

Duży wkład w badanie choroby adhezyjnej wniósł N.I. Pirogov, który jako pierwszy w Rosji wykonał operację w znieczuleniu eterowym z powodu uduszonej niedrożności jelita cienkiego. W 1914 roku niemiecki chirurg Erwin Pyr opublikował 157 przypadków zrostów w jamie brzusznej po różnych zabiegach i po raz pierwszy podniósł kwestię konieczności zapobiegania rozwojowi zrostów. Badania kontynuowali V. A. Oppel, Yu. M. Dederer, V. A. Blinov.

Wraz z rozwojem chirurgii zakres operacji stał się szerszy. Częściej występowały bolesne stany określane jako zrosty, niedrożność adhezyjna, choroba adhezyjna. Badania procesu tworzenia zrostów wykazały, że bolesne stany towarzyszące powstawaniu zrostów dają istotne warianty objawów klinicznych, na które wskazuje zespół objawów choroby zrostowej. Stwierdzono, że proces adhezji opiera się na nieprawidłowościach w funkcjonowaniu otrzewnej związanych z niedotlenieniem, które rozwija się w wyniku przedłużającego się procesu zapalnego, co prowadzi do naruszenia jej funkcji fibrynolitycznej (A.N.Dubyaga, 1987; R.A. Zhenchevsky, 1989; DM Scott-Combes, 1995; JN Thompson, 1995; SA Whawell, 1995).

Obecność zrostów prowadzi do obniżenia jakości życia, przewlekłych bólów brzucha, bezpłodności u kobiet oraz grozi niedrożnością jelit. Według wielu autorów 1% osób, które przeszły operację narządów jamy brzusznej, jest leczonych rocznie z powodu choroby zrostowej. Zrosty wewnątrzbrzuszne po manipulacji przez chirurga na narządach jamy brzusznej występują w 80–90% przypadków. Częstość nawrotów ostrej niedrożności adhezyjnej jelit wynosi 30–69%, powtarzane operacje pogarszają stan i prowadzą do zgonu w 13–55% przypadków.

Wiodące momenty w tworzeniu się przyczepności:

  • choroby narządów jamy brzusznej w połączeniu z urazami chirurgicznymi;
  • siniaki i urazy brzucha;
  • wady rozwojowe narządów jamy brzusznej.
Przyczyną powstawania zrostów w 98,8% przypadków jest zabieg chirurgiczny. Po usunięciu wyrostka robaczkowego u 22,8% chorych dochodzi do zrostu, co jest związane przede wszystkim z występowaniem wyżej wymienionej choroby..

Istnieje wiele klasyfikacji chorób adhezyjnych, jednak w praktyce najczęściej stosuje się klasyfikację według D.P. Chukhrienko.

Skala procesu adhezji rozciąga się od całości do tworzenia pojedynczych pasm, ustalonych w dwóch punktach. Z reguły proces klejenia jest bardziej wyraźny w obszarze roboczym. Często pętle jelitowe są przylutowywane do blizny pooperacyjnej lub mocowane do ścian pooperacyjnego worka przepuklinowego.

Objawy kliniczne - od niewielkiego bólu brzucha do ciężkich postaci ostrej niedrożności jelit. Jedną z głównych dolegliwości jest ciągły ból brzucha bez wyraźnej lokalizacji. Obserwuje się również nudności, często wymioty, wzdęcia, dudnienie w jelitach, trudności w oddawaniu gazów i stolca, dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Istnieją zaburzenia czynnościowe innych narządów zaangażowanych w proces zrostu. W zrostach z przewagą zespołu bólowego zwykle nie obserwuje się charakterystycznych zmian parametrów krwi obwodowej, czynności wątroby, narządów przewodu pokarmowego.

W celu ustalenia rozpoznania „choroby zrostowej” konieczne jest wykonanie badania rentgenowskiego przewodu pokarmowego, gdyż występowanie w historii laparotomii nie wskazuje jeszcze na obecność zrostów w jamie brzusznej. Diagnostyka rentgenowska polega na wykryciu deformacji, nietypowej fiksacji, zrostów ze ścianą brzucha w badaniu wielopozycyjnym.

Laparoskopia do niedawna była przeciwwskazana ze względu na wysokie ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych. Teraz jest używany do zrostów zarówno w celach diagnostycznych, jak i terapeutycznych..

Fibrokolonoskopia jest często skuteczna w diagnostyce..

Dane laboratoryjne nie wskazują na patognomonię.

Leczenie jest trudne: nigdy nie można być pewnym, że laparotomia wykonana z chorobą zrostową wyeliminuje przyczyny, które spowodowały proces zrostu.

Interwencje są często wykonywane w nagłych wypadkach. Pacjenci z przewlekłą obturacyjną i nawracającą niedrożnością zrostów są rutynowo operowani.

Chirurg znajduje się w trudnej sytuacji w obecności gęstego konglomeratu pętli jelitowych. Racjonalne byłoby narzucenie obejścia obejścia; radykalny, optymalny dla pacjenta - resekcja całego konglomeratu.

Najpoważniejszym problemem jest nawracająca niedrożność adhezyjna jelit, sama choroba zrostowa.

Operacje są różne - w zależności od charakteru zrostów i rodzaju niedrożności jelit. Najczęstszym jest oddzielenie zrostów. Płaskie zrosty powodujące załamania, zwężenia, tworzenie się podwójnych beczek są wycinane. Sznurki tkanki łącznej są wycinane w miejscu ich przyczepienia. Deserozowane powierzchnie jelita są perytonizowane przez nałożenie przerwanych szwów na ścianę jelita. W przypadku zrostów bliznowatych, które deformują pętle jelitowe bez zakłócania odżywienia ściany, zespolenia by-pass są zwykle stosowane między pętlami jelita cienkiego, między jelitem cienkim a grubym, rzadziej między odcinkami jelita grubego.

Wybór dostępu jest ważny. Wiele z nich jest operowanych więcej niż raz - przednia ściana brzucha jest pokryta bliznami. Dlatego większość chirurgów uważa, że ​​najlepszym podejściem jest laparotomia w dolnej linii środkowej, którą w razie potrzeby można przedłużyć do góry. Dostęp przez starą bliznę chirurgiczną jest obarczony otwarciem światła jelita.

Wystarczające powinny być nacięcia przedniej ściany jamy brzusznej. Nie należy mocno chwytać otrzewnej i ciągnąć do brzegów rany; serwetki włożone do jamy brzusznej nie powinny być mocowane do otrzewnej. Unikaj rozległego wytrzewienia pętli jelitowych i wysuszenia pokrywającej je otrzewnej trzewnej. Przykryj pętle jelitowe wilgotnymi chusteczkami zwilżonymi izotonicznym roztworem chlorku sodu. Podczas operacji potrzebna jest dokładna hemostaza, a wypływająca krew musi zostać ewakuowana w odpowiednim czasie. Ważne jest, aby zapobiegać wnikaniu roztworów jodu, alkoholu, olejów, małych ciał obcych, suchych antybiotyków do otrzewnej ciemieniowej i trzewnej.

Sprawa z praktyki

Chora K., lat 55. Z zawodu lekarz. W zaplanowany sposób udałem się na oddział chirurgiczny 6. Miejskiego Szpitala Klinicznego w Mińsku na konsultację ze skierowaniem rozpoznania „zrostów jamy brzusznej z epizodami niedrożności jelit”. Skarży się na okresowe wzdęcia, napady bólu w ciągu ostatnich 3 miesięcy, nudności, opóźnione oddawanie gazów i stolce.

W 1971 roku w wieku 10 lat był operowany z powodu ostrego niszczącego zapalenia wyrostka robaczkowego z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Wykonano wycięcie wyrostka robaczkowego, opróżniono jamę brzuszną. Po 2 tygodniach został ponownie zoperowany z powodu wczesnej pooperacyjnej adhezyjnej niedrożności jelit. Wykonano laparotomię, oddzielono zrosty.

10 lat później był operowany w jednej z klinik w Mińsku z powodu ostrej niedrożności adhezyjnej jelit: laparotomia, preparowano zrosty, usunięto niedrożność jelit. Rok później w innej klinice był ponownie operowany z powodu ostrej niedrożności przylepnej jelit. W jamie brzusznej nastąpił masywny proces klejenia. Wejście do jamy było możliwe tylko przez wycięcie wewnętrznych płatów pochewek mięśnia prostego brzucha w śródbrzuszu.

Rewizja narządów jamy brzusznej ujawniła masywne rozprzestrzenienie się zrostów wzdłuż pętli jelita cienkiego i grubego z zaangażowaniem w tym procesie sieci większej, ciemieniowej i trzewnej otrzewnej. W prawej połowie jamy brzusznej stwierdzono konglomerat pętli jelita cienkiego, ślepą, wstępującą i prawą połowę okrężnicy poprzecznej. Próba izolacji pętli jelitowych z konglomeratu kończy się niepowodzeniem. Operację zakończono nałożeniem zespolenia krętniczo-poprzecznego z boku na bok.

Pacjent został wypisany po rekonwalescencji. Przez około 20 lat nie było wyraźnych objawów upośledzenia pasażu jelitowego.

Powolne niszczenie zaczęło się około 3 lata temu, w ciągu ostatnich 6 miesięcy - intensywne. Zatrzymywanie stolca i gazów przez 2-3 dni stało się stałym zjawiskiem. Pacjent zrezygnował z twardego i szorstkiego jedzenia, zaczął jeść mało. Na 2 miesiące przed pójściem do VI Miejskiego Szpitala Klinicznego w Mińsku brałem tylko płynne jedzenie - często w małych porcjach. Aby zapewnić przejście przez jelita, zmienił pozycję ciała i masował przednią ścianę brzucha. Rozpoczęła się utrata masy ciała, spadek wydajności W ciągu ostatnich 3 tygodni dieta obejmowała płynne zupy, żelki dla dzieci i płynną czekoladę.

Podczas wstępnego badania pacjent był niedożywiony, ale bez oznak wyczerpania. Skóra normalna, sucha. Płuca, serce - bez cech. Żołądek nie jest spuchnięty. Istnieją blizny po wyrostku robaczkowym i laparotomii górnej linii środkowej. Podczas badania palpacyjnego brzuch jest miękki, lekko bolesny w śródbrzuszu. Naciek bez wyraźnych granic określa się wzdłuż prawego kanału bocznego. Ujemne objawy podrażnienia otrzewnej.

Rozpoznanie kliniczne przy przyjęciu: „zrosty jamy brzusznej z przewlekłymi zaburzeniami pasażu jelitowego”.

Ogólne analizy kliniczne pacjenta bez znaczących odchyleń.

Na rentgenogramie pola płucne bez widocznych zmian naciekowych. Wzmocniony, wzbogacony wzór płucny w rejonach podstawnych, korzenie są niskostrukturalne, nieco rozszerzone. Serce nie jest powiększone. Aorta jest stwardniała, poszerzona.

Wykonano fibrokolonoskopię, na którą pacjent przygotowywał się przez 2 dni, aby uniknąć ostrej adhezyjnej niedrożności jelit (odmowa jedzenia i picia; nie stosowano Fortrans ani lewatyw oczyszczających). Podczas kolonoskopii nie było problemów z badaniem jelit. Endoskop wprowadza się do kopuły jelita ślepego. Światło jelit jest normalne. W nim, aż do kąta wątrobowego, jest niewielka ilość wody myjącej. Ściany jelita są elastyczne. Perystaltyka, fałdy nie ulegają zmianie. Błona śluzowa jest błyszcząca, różowa. Układ naczyniowy jest prawidłowy. Płat Bauginia jest dobrze zdefiniowany. Końcowe jelito kręte jest intubowane. Światło jest normalne, na błonie śluzowej są spłaszczone nadżerki pod fibryną. W świetle wstępującego jelita duża ilość powstającego kału. W okrężnicy poprzecznej znajduje się szerokie ujście zespolenia krętniczo-poprzecznego. Endoskop wprowadzono do jelita wyładowczego na głębokość 40–50 cm. Światło było prawidłowe. Na błonie śluzowej liczne płaskie nadżerki na skraju owrzodzenia pod fibryną. Biopsja (3 fragmenty). Jelito przywodziciela intubuje się na głębokość 35 cm (bez cech).

Wniosek: stan po nałożeniu zespolenia krętniczo-poprzecznego (funkcjonowanie). Rozlane erozyjne zapalenie jelita krętego wydzieliny jelitowej (choroba Leśniowskiego-Crohna?).

Zdecydowano się nie wykonywać badania rentgenowskiego jelit z przejściem siarczanu baru, aby nie wywołać ostrej adhezyjnej niedrożności jelit. Obraz kliniczny i dane z kolonoskopii są wystarczające, aby podjąć świadomą decyzję o wykonaniu interwencji chirurgicznej zgodnie z planem.

Chory był operowany w znieczuleniu dotchawiczym. Wycięto starą bliznę chirurgiczną. Laparotomia górnej linii środkowej z obejściem pępka po lewej stronie. Wolna jama brzuszna jako taka jest nieobecna. Masowy proces klejenia po poprzednich operacjach. Pętle jelita cienkiego są „zatopione” w przedniej ścianie jamy brzusznej na całej długości blizny operacyjnej, ponieważ otrzewna przedniej ściany jamy brzusznej została usunięta podczas poprzedniej operacji. Mobilizacja proksymalnego jelita cienkiego została wykonana z trudnościami technicznymi. Jelito ma sztywną ścianę o średnicy około 6 cm, stwierdzono, że w odległości 150 cm od więzadła przewodzącego znajduje się zespolenie krętniczo-poprzeczne. Dalsza mobilizacja pozwoliła na utworzenie konglomeratu pętli jelita cienkiego w okolicy zespolenia krętniczo-poprzecznego. Konglomerat jest podzielony, jednak pętle jelita cienkiego od strony jelita ślepego są pokryte bliznami i rozpoznawane jako funkcjonalnie niespójne. Zwężenie odwodzącego odcinka zespolenia krętniczo-poprzecznego jest wyczuwalne. Prześledzono przebieg jelita cienkiego od więzadła drogowego do zespolenia krętniczo-poprzecznego. Ten ostatni jest nałożony antyperystaltycznie.

Wzdłuż prawego kanału bocznego występuje konglomerat pętli jelita cienkiego, który nie został podzielony w poprzedniej operacji. Próba rozdzielenia nie powiodła się. W wyniku gruntownej rewizji stwierdzono, że przyczyną naruszenia przejścia przez jelito cienkie są jego liczne zrosty i załamania, konglomerat pętli jelitowych wzdłuż prawego kanału bocznego, a także zwężenie zespolenia krętniczo-poprzecznego. Zrosty są tak daleko od siebie, jak to możliwe. Pętle jelitowe są prostowane wzdłuż lewej połowy jamy brzusznej. Po prawej jest nierealne, aby oddzielić pętle jelita cienkiego bez ich uszkodzenia. Pokazano prawostronną hemikolektomię. Pojedynczy blok uruchomił konglomerat pętli jelitowych, w tym około 80 cm zmienionych blizn, ze zrostami jelita krętego, ślepą, wstępującą i prawą połowę okrężnicy poprzecznej z zespoleniem krętniczo-poprzecznym. Wykonano prawostronną hemikolektomię. Utworzony dwurzędowy szew izoperistaltyczny zespolenia krętniczo-poprzecznego „koniec do końca”. Wykonujemy zespolenie bez naprężenia. Zszywane „okienko” w krezce jelita. Częściowo przywrócono integralność otrzewnej prawego kanału bocznego. Rurka drenażowa wzdłuż prawego kanału bocznego i do miednicy małej, a także wzdłuż lewego kanału bocznego. Jama brzuszna jest opróżniona. Ranę przedniej ściany jamy brzusznej zszywano warstwowo za pomocą mechanicznego szwu skórnego. Bandaż. Czas trwania operacji - 9 godzin 15 minut.

Makrodrug: pętle jelita cienkiego ze zmianami bliznowatymi (około 80 cm jelita krętego), ślepe, wstępujące i połowa okrężnicy poprzecznej z zespoleniem krętniczo-poprzecznym o łącznej długości około 140 cm.

Wniosek histologiczny: fragmenty jelita cienkiego i grubego ze złuszczaniem się nabłonka w świetle, krwotoki, ogniskowe zmiany martwicze w warstwie śluzowej okrężnicy, skąpe nacieki limfocytarne w warstwie śluzowej i podśluzowej. Od strony błony surowiczej - proliferacja tkanki włóknistej z neoangiogenezą, naciek leukocytów. Na krawędziach resekcji zachodzą podobne zmiany. Krezka z przekrwieniem naczyń, guzki chłonne z histiocytozą zatok, obszary tkanki włóknistej.

Ostateczna diagnoza kliniczna: przewlekłe zrosty jamy brzusznej z całkowitymi zrostami i upośledzonym pasażem jelitowym. Zwężenie bliznowate zespolenia krętniczo-poprzecznego.

Operacja: laparotomia, usunięcie zrostów, prawostronna hemikolektomia z resekcją zespolenia krętniczo-poprzecznego i utworzenie nowego zespolenia krętniczo-poprzecznego „koniec do końca”.

Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań, dreny usunięto w 3-4 dobie, rana zagoiła się pierwotnie. Pacjent został wypisany po wyzdrowieniu. Stolec w dniu wypisu i później - 3 razy dziennie. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie ma oznak upośledzenia przejścia jelitowego.

1. Operacje z powodu długotrwałej choroby zrostowej narządów jamy brzusznej z przewlekłymi zaburzeniami przewodu pokarmowego najlepiej wykonywać w sposób zaplanowany w ciągu dnia, przygotowany przez zespół chirurgiczny.
2. Aby uniknąć uszkodzenia pętli jelita cienkiego, najlepszy dostęp należy rozważyć po laparotomii dolnej linii środkowej, którą w razie potrzeby można przedłużyć do góry.
3. Racjonalnie narzucić zespolenie z odcięciem by-passu; radykalna, optymalna dla pacjenta opcja - resekcja całego konglomeratu.
4. Podczas operacji u pacjenta z chorobą zrostu konieczne jest przestrzeganie szeregu znanych środków zapobiegających nawrotowi tworzenia się zrostów..

Biuletyn Medyczny, 18 lipca 2016 r

Adhesiolysis, co to znaczy

Witajcie drodzy czytelnicy! Kontynuując temat chirurgii laparoskopowej, nie można nie wspomnieć o problemie powstawania procesu adhezyjnego, w którym przeprowadzono rozległą interwencję chirurgiczną. "Adhesiolysis, co to znaczy?" Słyszałem na przyjęciu od dziewczyny.

Zrosty często prowadzą do sytuacji, które utrudniają życie. A ich oddzielenie to adhesioliza, która w laparoskopii jest bardziej skuteczna niż wykonanie tej operacji metodą laparotomii, z szerokim dostępem operacyjnym stosowanym w chirurgii klasycznej. Nasza dzisiejsza rozmowa będzie dotyczyła tego, w jaki sposób ta technika pomaga wrócić do zwykłego stylu życia..

Dlaczego w jamie brzusznej powstają zrosty?

Otrzewna to surowicza błona pokrywająca narządy jamy brzusznej, a także jamę miednicy. Reaguje na uszkodzenia powstałe w wyniku zabiegów chirurgicznych lub uzyskane w innych okolicznościach poprzez tworzenie zrostów. Tworzą się, rozprzestrzeniają, gęstnieją najczęściej przypadkowo, absolutnie nieprzewidywalne.

Z kolei proces adhezji często powoduje:

  • chroniczny ból,
  • niepłodność kobiet,
  • niedrożność jelit.

Dzieje się to szczególnie często po zastosowaniu klasycznego dostępu do operowanego narządu. Przy operacjach minimalnie inwazyjnych - histeroskopii, laparoskopii, tworzenie blizn adhezyjnych występuje znacznie rzadziej.

Ponadto laparotomia (pełne, klasyczne podejście chirurgiczne) często komplikuje:

  • przepukliny pooperacyjne na przedniej ścianie jamy brzusznej,
  • zespół bólowy,
  • ropne procesy zapalne rany chirurgicznej.

Prowadzi to do przymusowego wydłużenia czasu pobytu w szpitalu, długiego czasu rehabilitacji po wypisie do domu.

Zastosowanie laparoskopowej dysekcji zrostów

Sprzęt endowideoskopowy stosowany w chirurgii endoskopowej daje szerokie możliwości zastosowania laparoskopii. Ta metoda interwencji chirurgicznej znacznie zwiększyła skuteczność poszukiwań diagnostycznych, leczenia patologii chirurgicznej, zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym..

Podczas laparoskopii diagnostycznej, wraz z wykrywaniem zmian patologicznych w narządach jamy brzusznej, nowotworów, źródeł krwawienia wewnętrznego, w różnych miejscach można znaleźć blizny adhezyjne o różnej objętości.

W takich przypadkach już w trakcie operacji lekarz decyduje, kiedy, jak, w jakiej objętości należy usunąć zrosty.

Często chirurdzy robią to bezpośrednio, gdy interwencja już się rozpoczęła, aby nie wzbudzać dodatkowego niepokoju u pacjenta, aby nie uszkodzić ponownie ściany brzucha, aby uniknąć ponownego użycia znieczulenia.

W końcu wszystko to wpływa na ogólny stan zdrowia, stan psychiczny osób poddawanych zabiegom chirurgicznym. Nie da się zaprzeczyć, że wizyta u lekarza prowadzącego zabiegi chirurgiczne to dla każdego poważny stres..

Niska inwazyjność operacji endoskopowych sprawia, że ​​po laparoskopii rzadko tworzy się i rozprzestrzenia zrost zrostu. Dlatego, aby wyeliminować zrosty - zrosty, bardzo wskazane jest stosowanie tej metody. Rzeczywiście, po tej minimalnie inwazyjnej operacji proces klejenia nie powinien zostać wznowiony..

Mechanizm powstawania zrostów w jamie brzusznej

Aby w pełni zrozumieć problem, musisz przynajmniej powierzchownie zbadać, jakiego rodzaju zjawisko - tworzenie zrostów:

  • dlaczego i jak powstaje;
  • jak przejawia się w procesie życiowej aktywności narządów jamy brzusznej, miednicy małej;
  • jak zaburza ciało;
  • dlaczego obniża jakość życia pacjenta.

Co to jest spike

Adhezja to macierz strukturalna zawierająca kolagen i fibrynę. Z ich pomocą całkowicie lub częściowo łączy ze sobą dwie powierzchnie..

Tworzenie zrostów w organizmie jest początkowo określane jako reakcja ochronna na zapalenie lub inne uszkodzenie otrzewnej, aby zlokalizować patologiczne ognisko, aby zapobiec jego dalszemu rozprzestrzenianiu się z dotkniętego obszaru, w całej jamie brzusznej lub miednicy.

Gdy czynniki chorobotwórcze oddziałują na otrzewną, z udziałem wszystkich jej warstw - powierzchni otrzewnej, międzybłonka, błony podstawnej, tkanki łącznej warstwy pod-śródbłonkowej - następuje kaskada odpowiedzi, z udziałem wszystkich istniejących mechanizmów obronnych.

W efekcie przy korzystnym przebiegu osiągany jest cel całej mobilizacji organizmu w miejscu „wypadku” - wyleczenie otrzewnej. A w przypadku naruszenia mechanizmów procesów regeneracji, niższości ich końcowego etapu (rozpuszczenie - „liza” zaparcia tkanki łącznej w obszarze ogniska patologii) powstają zamki adhezyjne - wada w mobilizacji procesów „odbudowy” uszkodzeń.

Co oprócz operacji chirurgicznych wywołuje zrost

U niektórych osób w jamie brzusznej i miednicy mogą tworzyć się zrosty.

W przypadku braku interwencji chirurgicznych mogą tworzyć się zrosty z powodu długotrwałego, ciężkiego zapalenia narządów jamy brzusznej i miednicy..

Adhezja jest szczególnie często diagnozowana u kobiet, które konsultują się z lekarzem w sprawie planowania dzieci. Choroba zrostowa często prowadzi do bezpłodności.

Dlatego zwracając się o pomoc do specjalistów, u takich kobiet lekarze często uważają zrosty na narządach miednicy za przyczynę upośledzenia płodności. Mogą również objawiać się:

  • silny ból - „zespół bólu miednicy”,
  • dysfunkcja narządów miednicy - zaparcia, zaburzenia oddawania moczu, cykl menstruacyjny.

Rzeczywiście, wraz z tworzeniem się struktur adhezyjnych, anatomiczne położenie narządów miednicy i ich funkcja fizjologiczna mogą zostać zakłócone..

Oprócz manipulacji chirurgicznych można to ułatwić dzięki:

  • pęknięcie małej torbieli jajnika,
  • przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego,
  • częste zapalenie pęcherza,
  • przewlekłe zapalenie jajowodów (zapalenie jajowodów),
  • endometrioza,
  • uraz.

Możesz schematycznie przedstawić cały proces tworzenia zrostów warunkowo:

Zapobieganie chorobie adhezyjnej

Obecnie nie ma konkretnych środków, które byłyby regulowane jako metody współczesnej profilaktyki zrostów. Ale są zalecenia specjalistów z dziedzin medycyny chirurgicznej, które mają wspólne tezy:

  1. Terminowe, skuteczne leczenie chorób zapalnych
  2. Monitoring medyczny przebiegu endometriozy
  3. Eliminacja skutków urazów miednicy i brzucha pod okiem specjalistów
  4. Stosowanie popularnych, bezpiecznych metod antykoncepcji medycznej
  5. Odmowa wykonania aborcji w celu pozbycia się dziecka, które nie ma oczywistej patologii rozwojowej
  6. Wykorzystanie osiągnięć chirurgii endoskopowej Leczenie laparoskopowe chorych operowanych.

Objawy choroby adhezyjnej i to, jak szkodzi organizmowi

Proces zrostu w jamach brzucha i miednicy małej może objawiać się różnymi objawami, w zależności od stopnia jego rozpowszechnienia i lokalizacji. Czasami zrosty nie objawiają się w żaden sposób i można je wykryć przypadkowo, podczas interwencji chirurgicznej, na przykład podczas laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego, laparoskopii diagnostycznej w ginekologii.

Najczęściej choroba jest wykrywana w związku z rozpoznaniem niepłodności kobiet. Ale u wielu osób obojga płci wykrycie procesu klejenia może wynikać z następujących dolegliwości:

  1. Silny ból w dolnej lub środkowej części brzucha.
  2. Zaburzenia czynności jelit, częste zaparcia, którym towarzyszy zwiększona produkcja gazów i kolka jelitowa, nudności, wymioty.
  3. Bolesne, częste parcie na mocz, nietrzymanie moczu.
  4. Ból miednicy miesiączkowej (bolesne miesiączkowanie).
  5. Bolesność podczas stosunku płciowego.

Możliwe są również inne objawy, ale są one znacznie mniej powszechne. Zrosty mogą znacząco pogorszyć jakość życia pacjenta. Dlatego leczenie takich osób jest koniecznością. Obecnie naukowcy medycyny na całym świecie próbują opracować najskuteczniejsze metody zapobiegania i leczenia zrostów narządów jamy brzusznej i miednicy..

Leczenie zrostów - adhesioliza

Nie opracowano jeszcze skutecznej konserwatywnej metody zwalczania chorób adhezyjnych. Najpopularniejszym zabiegiem jest zrost laparoskopowy.

Wykonywane są zwykłe przygotowania do zabiegu. Chirurg lub ginekolog operujący wykonuje zabieg laparoskopowy w obrębie jamy miednicy lub jamy brzusznej. Podczas operacji usuwa się zrosty z otrzewnej i narządów.

Proponuję obejrzeć film „Laparoskopowa adhesioliza” po ciężkim procesie adhezyjnym.

Przyjaciele, o ile pozwala na to format artykułu, starałem się wyjaśnić znaczenie patologii zrostów, jej przejawów, przyczyn pojawienia się i sposobu leczenia.

Proszę o informację zwrotną - zagłosuj anonimowo poniżej za jakość informacji, abym zrozumiał, jak dobrze omawiany jest temat.

Zrosty miednicy

Zrosty miednicy nazywane są sznurami tkanki łącznej, które pokrywają powierzchnię narządów znajdujących się w miednicy małej i tworzą ich zrosty między sobą a ścianami miednicy.

Inną nazwą patologii jest zapalenie błony śluzowej otrzewnej z tworzywa sztucznego. Choroba objawia się bólem miednicy, który dokucza pacjentce stale lub okresowo, objawami zaburzeń jelitowych (zwiększona produkcja gazów, zaparcia, naprzemienna biegunka) oraz u kobiet nawykowym poronieniem i / lub niepłodnością.

Ponad 50% pacjentek cierpiących na przewlekłe bóle miednicy i zaburzenia miesiączkowania zdiagnozowano plastyczne zapalenie miednicy i otrzewnej. U kobiet patologia ta występuje około 2,5 razy częściej niż u mężczyzn, rozwój ostrej niedrożności jelit spowodowanej zrostami otrzewnowymi obserwuje się 1,6 razy częściej niż u mężczyzn.

Plastikowe zapalenie miednicy i otrzewnej rozpoznaje się u pacjentów, którzy przeszli operację jamy brzusznej lub zapalną chorobę miednicy mniejszej. Prawdopodobieństwo powstania zrostu wzrasta wraz z liczbą wykonanych laparotomii. Sznurki tkanki łącznej wykrywane są u 16% pacjentów po pierwszej laparotomii i 96% po trzeciej..

Powody

Tworzenie zrostów odnosi się do mechanizmów obronnych organizmu i ma na celu oddzielenie uszkodzonego obszaru (stan zapalny lub uraz) w miednicy lub jamie brzusznej ze zdrowych tkanek. O skłonnościach do tworzenia zrostów, intensywności ich powstawania oraz przewadze procesu decyduje szereg czynników: zwiększona reaktywność tkanki łącznej, osłabiona odporność oraz indywidualne predyspozycje otrzewnej do tworzenia zrostów. Czynniki ryzyka powstawania zrostów tkanki łącznej dzielą się na 3 grupy:

  1. endogenne, ze względu na genetyczną predyspozycję organizmu do tworzenia zrostów (zmniejszona lub zwiększona produkcja enzymu N-acetylotransferazy);
  2. egzogenne - oddziałują na organizm z zewnątrz (uraz, operacja, infekcja);
  3. połączone, gdy w tworzeniu zrostów zaangażowane są czynniki zewnętrzne i wewnętrzne.

Bezpośrednimi przyczynami zrostu w miednicy małej są:

  • Interwencje chirurgiczne.Intensywność zrostu jest bezpośrednio związana z operacją wykonywaną w jamie brzusznej. Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo powstania zrostów to: dostęp chirurgiczny (laparoskopia lub laparotomia), objętość i inwazyjność zabiegu, czas jego trwania, warunki temperaturowe (nadmierne chłodzenie lub ogrzewanie pętli jelitowych), założenie w miednicy małej drenów usuwających krew i płyn otrzewnowy, stosowane szew i chemikalia (jod, alkohol, różne proszki).
  • Choroby zapalne.Ostre zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie jajowodów, zapalenie pochwy, zapalenie przymacicza i inne choroby miednicy małej przyczyniają się do tworzenia zrostów. Utajone infekcje narządów płciowych występujące z zatarciem obrazu klinicznego (chlamydia, ureaplazmoza) są przyczyną przewlekłego zapalenia miednicy małej, które jest impulsem do zrostu.
  • Endometrioza zewnętrzna.Regularny odpływ krwi z ognisk endometriozy do jamy miednicy prowadzi do aseptycznego zapalenia i zrostu.
  • Krwawienie do jamy miednicy.Pęknięcie jajnika, przerwana ciąża pozamaciczna, taka jak poronienie jajowodów lub pęknięcie rurki, następuje wraz z wypływem krwi do jamy brzusznej, po którym następuje aseptyczne zapalenie i tworzenie zrostów.
  • Urazy dolnej części brzucha.Siniaki, krwotoki, otwarte rany miednicy małej powstałe w wyniku upadku, uderzenia, wypadku.
  • Układowe choroby tkanki łącznej.Twardzina skóry, zapalenie skórno-mięśniowe, reumatyzm i inne.

W 50 lub więcej procentach przypadków tworzenie się zrostów jest spowodowane połączonym wpływem kilku czynników. Rozwiązły stosunek płciowy, aborcje, inwazyjne zabiegi ginekologiczne, nieprzestrzeganie higieny intymnej i późna wizyta u lekarza predysponują do ich powstania.

Mechanizm formacji

Jama brzuszna jest wyłożona od wewnątrz otrzewną - surowiczą błoną, która tworzy zamkniętą przestrzeń, w której znajdują się narządy jamy brzusznej. Otrzewna jest reprezentowana przez 2 arkusze: ciemieniową, wyściełającą jamę brzuszną i trzewną, obejmującą narządy wewnętrzne. Oba arkusze otrzewnej są ze sobą połączone i przechodzą jeden w drugi. Głównymi funkcjami otrzewnej jest tworzenie ruchliwości narządów, zapobieganie ich tarciu o siebie, ochrona przed czynnikami drobnoustrojowymi oraz ograniczanie procesu zakaźnego, gdy mikroorganizmy dostają się do jamy brzusznej lub miednicy małej.

Czynnik szkodliwy (uraz lub zapalenie otrzewnej) powoduje uwolnienie mediatorów stymulujących regenerację. W początkowej fazie procesu aktywowane są fibroblasty wytwarzające fibrynę. Utworzone włókna fibryny powodują przyleganie pobliskich narządów i tkanek. W rezultacie ognisko zapalne zostaje oddzielone od zdrowych tkanek. W przypadku rozległego urazu lub przewlekłego zapalenia dochodzi do upośledzenia rozpuszczania tkanki łącznej, w zrostach powstają naczynia krwionośne i zakończenia nerwowe, a gęstość włókien kolagenowych wzrasta. Luźne zrosty i płaty otrzewnej stają się gęstsze, ruchliwość narządów miednicy jest ograniczona. Każde przemieszczenie narządów (skręty, pochylenia, aktywność fizyczna) prowadzi do napięcia zrostów, podrażnienia splotów nerwowych i pojawienia się bólu w dolnej części brzucha.

Klasyfikacja

W zależności od charakterystyki przebiegu choroby wyróżnia się następujące postacie kliniczne plastycznego zapalenia miednicy i otrzewnej:

  • Ostry.Choroba charakteryzuje się wyraźnym obrazem klinicznym. Pacjent martwi się silnym bólem, gorączką, obniżeniem ciśnienia krwi, nudnościami, utratą apetytu, wymiotami. Narastające zatrucie wskazuje na rozwój niedrożności jelit i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.
  • Przerywany.Charakteryzuje się przepływem fazowym. Po atakach ostrego bólu następują okresy całkowitego odpoczynku. Na tle początku bólu łączą się zaburzenia jelitowe. W fazie remisji nie ma żadnych objawów lub są one nieznacznie wyrażone.
  • Chroniczny.Ta postać choroby jest łagodna lub bezobjawowa. Najczęstsze dolegliwości pacjenta: okresowe zaparcia, tępe lub bolące bóle w podbrzuszu. Głównym powodem odwołania kobiety do ginekologa jest skarga na brak ciąży.

Ponieważ zrosty miednicy małej są często przyczyną niepłodności kobiet, ginekolodzy w klasyfikacji patologii rozróżniają etapy choroby, które określa się za pomocą laparoskopii:

  • Pierwszy.Wokół jajnika, jajowodu lub macicy znajdują się pojedyncze cienkie pasma. Obecność zrostów nie zakłóca ruchu jaja z gonady do rurki, a następnie do jamy macicy.
  • Drugi.Między jajnikiem a jajowodem lub innymi narządami znajdują się gęste pasma, ale ponad połowa obszaru gruczołu płciowego jest wolna. Zrosty zakłócają proces wychwytywania jaja przez fimbrie rurki.
  • Trzeci.Większość obszaru jajnika pokryta jest gęstymi zrostami, co zakłóca proces uwalniania jaja z pęcherzyka i jego wyjścia na powierzchnię gruczołu. Występuje również deformacja i częściowa lub całkowita okluzja jajowodów, co uniemożliwia zapłodnienie..

Objawy zrostów narządów miednicy

Ból jest głównym klinicznym objawem plastycznego zapalenia miednicy i otrzewnej. Kobiety ze zrostami miednicy odczuwają ciągły ból w dolnej części brzucha, który zwiększa się lub zmniejsza. Ból może być tępy lub bolesny, zlokalizowany w okolicy nadłonowej, lędźwiowej, krzyżowej lub w odbytnicy. Odczucia bólu nasilają się podczas wysiłku fizycznego lub napięcia (podnoszenie ciężarów, ćwiczenia, ostre zakręty, zginanie lub skakanie), nadwyrężenia podczas wypróżnień, podczas i po stosunku, pełnym pęcherzu lub po oddaniu moczu. Zwiększone odczucia bólowe mogą wywołać napięcie nerwowe, hipotermię, miesiączkę lub owulację.

Jeśli zrosty nadmiernie napinają pęcherz, pacjent skarży się na częste oddawanie moczu, niezdolność do tolerowania pełnego pęcherza i możliwe przerywane lub bolesne oddawanie moczu. Gdy jelito grube jest uciskane przez zrosty, obserwuje się zaburzenia jego funkcji. Okresowo występujące zaparcia zastępują częste stolce lub biegunka, obserwuje się wzdęcia i wzdęcia. Być może pojawienie się nudności i rzadko wymiotów. Zaburzenia jelit nasilają się po spożyciu pokarmów stymulujących produkcję gazów (groch, fasola, czosnek, winogrona, pieczywo, buraki). Zwężeniu zrostów jajników i jajowodów towarzyszy zaburzenie funkcji rozrodczych - niepłodność.

Komplikacje

Choroba jest niebezpieczna ze względu na rozwój następujących powikłań i konsekwencji:

  • Ostra niedrożność jelit.Ucisk jelita przez pasmo tkanki łącznej prowadzi do całkowitego lub częściowego zwężenia jego światła i przerwania mikrokrążenia w ścianie jelita, co wymaga pilnej operacji.
  • Bezpłodność.Rozpoznano go u 25% pacjentów z plastycznym zapaleniem miednicy i otrzewnej. Jest to spowodowane naruszeniem drożności jajowodów, zaburzeniem procesów owulacji i zapłodnienia.
  • Ciąża pozamaciczna.Upośledzony transport jaja przez jajowód na skutek jego zwężenia hamuje wnikanie komórki jajowej do jamy macicy i prowadzi do jej wymuszonego zagnieżdżenia się w jajowodzie.
  • Poronienie.Ograniczenie ruchomości płodu przez zrosty podczas jego wzrostu w czasie ciąży powoduje hipertoniczność macicy, która może skutkować przerwaniem ciąży (poronienie lub przedwczesny poród).

Diagnostyka

Rozpoznanie patologii rozpoczyna się od zebrania wywiadu i skarg pacjentów. Przeprowadzenie badania ginekologicznego pozwala na ustalenie ograniczonej ruchomości macicy, skrócenie wad pochwy, badanie palpacyjne w okolicy przydatków, określenie bólu i odczucie ciężkości. Dodatkowe badanie obejmuje:

  • Laparoskopia diagnostyczna.Metoda pozwala na określenie zrostów miednicy małej w 100% przypadków. W razie potrzeby diagnostyczną laparoskopię przenosi się na terapeutyczne - rozwarstwienie zrostów.
  • USG narządów miednicy.Wiarygodność metody sięga 90-100%. Zrosty są wizualizowane jako niejednorodne echa, które łączą ściany miednicy i narządy.
  • Metrosalpingografia.Metoda badania rentgenowskiego pozwala ustalić drożność jajowodów.
  • MRI narządów miednicy.Obrazy przedstawiają bezechowe białe zrosty.

W celu ustalenia czynnika drobnoustrojowego, który wywołał przewlekły stan zapalny, pobiera się wymazy z flory pochwy, inokulację bakteryjną treści pochwy i określenie wrażliwości na antybiotyki wykrytych mikroorganizmów, PCR w przypadku utajonych infekcji narządów płciowych.

Leczenie zrostów narządów miednicy

Leczenie patologii odbywa się zachowawczo i chirurgicznie. Terapia zachowawcza przeprowadzana jest na 1. etapie plastycznego zapalenia miednicy i otrzewnej i obejmuje:

  • Antybiotyki Identyfikacja czynnika zakaźnego wymaga antybiotykoterapii, wybór leków odbywa się zgodnie z wynikami zbiornika. siew i biorąc pod uwagę odporność bakterii na nie.
  • NLPZ.Z niesteroidowych leków przeciwzapalnych stosuje się indometacynę, diklofenak, które łagodzą zespół bólowy, eliminują obrzęk tkanek objętych stanem zapalnym i rozpuszczają luźne zrosty (początkowy etap choroby).
  • Czynniki hormonalne. Leczenie hormonami przeprowadza się przy wykrytej endometriozie.
  • Enzymy fibrynolityczne.Longidaza, lidaza, terrilityna przyczyniają się do rozpuszczania zrostów w wyniku rozerwania wiązań glikopeptydowych. Enzymy są przepisywane w czopkach doodbytniczych, do podawania domięśniowego i podczas fizjoterapii.
  • Fizjoterapia, masaż ginekologiczny, terapia ruchowa.Spośród zabiegów fizjoterapeutycznych skuteczna jest elektroforeza z enzymami, terapia parafinowa, CMT.
  • Witaminy, immunomodulatory.Poprawia stan ogólny, normalizuje przepływ krwi i metabolizm w tkankach, stymuluje odporność.

Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, a także w przypadku ostrych i współistniejących postaci choroby.

Wraz z rozwojem groźnych powikłań (ciąża pozamaciczna, niedrożność jelit) wykonuje się pilną operację.

Preparowanie zrostów wykonuje się endoskopowo (laparoskopia):

  • terapia laserowa (zrosty wycina się wiązką laserową);
  • elektrochirurgia (fuzję rozcina się nożem elektrycznym);
  • aquadissection (zrosty są cięte wodą pod wysokim ciśnieniem).

Sozinova Anna Vladimirovna, położnik-ginekolog

17,641 odsłon ogółem, 1 odsłon dzisiaj

Publikacje O Pęcherzyka Żółciowego

Dieta na dyskinezy dróg żółciowych

Lipomatoza

Statystyki pokazują, że w kraju co trzecia osoba cierpi na dyskinezę dróg żółciowych (BAD). Choroba nie niesie ze sobą śmiertelnego zagrożenia, ale bez kontroli staje się przyczyną poważnych powikłań.

Co i dlaczego zapalenie okrężnicy po lewej stronie pod żebrami

Lipomatoza

Przyczyny bólu w lewym podżebrzuBolesne odczucia pod żebrami po lewej stronie wskazują na uszkodzenie: kiery; śledziona; żołądek; trzustka; płuca; nerki; lewa strona membrany; żebra; kręgosłup.