logo

Aktualne poglądy na temat bezpieczeństwa długotrwałej terapii inhibitorami pompy protonowej

Choroby kwasozależne (ACD) stanowią pilny problem dla zdrowia publicznego ze względu na ich powszechne występowanie i tendencję do stałego wzrostu oraz konieczność przepisywania złożonej, wieloetapowej, długoterminowej terapii hamującej wydzielanie kwasu..

Obecnie KZZ odgrywa wiodącą rolę w strukturze skierowań populacji dorosłych z powodu chorób układu pokarmowego. KZD może wystąpić w bardzo różnym wieku. Tak ciężkie stany jak choroba refluksowa przełyku (GERD), refluksowe zapalenie przełyku z nadżerkami błony śluzowej przełyku występują nie tylko u osób dorosłych i starszych, ale także u dzieci w pierwszym roku życia..

Obecnie CPZ odnosi się do przewlekłych wieloczynnikowych procesów patologicznych, które wymagają długotrwałego leczenia i zwiększają prawdopodobieństwo jednoczesnego leczenia. Do leczenia KZD stosuje się leki, które zapobiegają tworzeniu się kwasu w żołądku lub pomagają go zneutralizować..

Pojawienie się na rynku farmaceutycznym inhibitorów pompy protonowej (PPI) zrewolucjonizowało leczenie CPD. Rzeczywiście, PPI należą do najczęściej przepisywanych leków. Obecnie PPI reprezentowane są przez leki: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Dexlansoprazol, Dexrabeprazol. Ten ostatni nie jest dopuszczony do użytku na terytorium Federacji Rosyjskiej. Istnieje wiele PPI na różnych etapach rozwoju i badań klinicznych. Najbardziej znane to Tenatoprazol i Ilaprazole, ten ostatni jest już stosowany w Chinach i Korei Południowej..

Podczas leczenia KZZ lekarz staje przed zadaniem zmniejszenia produkcji kwasu żołądkowego - głównego ogniwa w patogenezie tych patologicznych procesów. W leczeniu GERD, zespołu Zollingera-Ellisona wymagane jest długotrwałe i często trwające przez całe życie hamowanie wydzielania kwasu solnego.

Oczywiście pozytywne efekty PPI są niezaprzeczalne, leki z tej grupy można uznać za podstawowe narzędzie w leczeniu KZD, są obowiązkowym składnikiem terapii eradykacyjnej, są stosowane w leczeniu gastropatii z grupy NLPZ (uszkodzenia okolicy żołądka i dwunastnicy związane z przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Zakres stosowania i czas trwania podawania PPI rodzi pytania o ich bezpieczeństwo. Długotrwałe leczenie PPI może powodować szereg działań niepożądanych, które są analizowane w tym artykule przeglądowym..

Niedobór magnezu

Obecnie rozważana jest hipoteza, że ​​długotrwałe leczenie PPI może wywołać rozwój hipomagnezemii. W 2006 roku po raz pierwszy opisano 2 podobne przypadki. Stosowanie omeprazolu w dawce 20 mg przez ponad rok wywoływało hipomagnezemię. Co ciekawe, poziomy magnezu w surowicy i moczu szybko powróciły do ​​normy po odstawieniu leku. Od czasu publikacji tej obserwacji wiele badań koncentrowało się na związku między IPP a niedoborem magnezu. Mechanizm rozwoju hipomagnezemii nie jest obecnie jasny. Objawy pojawiają się, gdy poziom magnezu w moczu jest mniejszy niż 5 mmol / l: tężyczka, arytmie, drgawki.

Na ten temat w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono szeroko zakrojone badanie. Przebadaliśmy 11 490 pacjentów przyjętych z różnych powodów na oddział intensywnej terapii w celu leczenia. Spośród nich 3286 pacjentów przyjmowało leki moczopędne razem z PPI z różnych wskazań. Fakt ten znacznie zwiększył ryzyko wystąpienia hipomagnezemii o 1,54 razy. U osób, które nie przyjmowały leków moczopędnych, poziom magnezu odpowiadał wartościom referencyjnym.

We wrześniu 2014 roku opublikowano wyniki innego dużego badania, w którym wzięło udział 429 pacjentów w starszej grupie wiekowej przyjmujących IPP z różnych wskazań. Wyniki badań nie wykazały związku między leczeniem PPI a hipomagnezemią.

Hipergastrynemia i ryzyko rozwoju nowotworów

Innym spodziewanym działaniem niepożądanym związanym z długotrwałym stosowaniem PPI jest hipergastrynemia, która występuje w wyniku reakcji komórek G błony śluzowej żołądka na wzrost pH pożywki. Charakter reakcji polega na sprzężeniu zwrotnym regulacji wytwarzania kwasu. Im wyższa wartość pH, tym więcej wydzielanej gastryny, która następnie działa na komórki okładzinowe i enterochromafinowe. Więc jakie skutki mogą wystąpić z powodu hipergastrynemii?

Eksperymenty na gryzoniach wykazały znaczny wzrost poziomu gastryny z powodu długotrwałego stosowania PPI i możliwości rozwoju rakowiaka z komórek ECL. Ponadto hiperplazja komórek ECL zależała od dawki PPI i płci zwierzęcia. W 2012 roku opisano 2 pacjentów przyjmujących IPP przez 12-13 lat w celu leczenia GERD. Dodatkowe badanie ujawniło wysoce zróżnicowane guzy neuroendokrynne zlokalizowane w żołądku. Nie było oznak zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, ale obserwowano hiperplazję komórek enterochromafinopodobnych wytwarzających gastrynę. Po endoskopowej resekcji guzów i odstawieniu PPI, nastąpiła regresja guza, a wskaźniki gastryny powróciły do ​​normy w ciągu 1 tygodnia. po zaprzestaniu leczenia.

Opublikowane wyniki dużej metaanalizy, obejmującej łącznie 785 pacjentów, wykazały, że długotrwałemu stosowaniu PPI w celu utrzymania remisji u pacjentów z GERD nie towarzyszy wzrost częstości zmian zanikowych błony śluzowej żołądka, a także hiperplazji komórek enterochromafinopodobnych przez co najmniej 3 lata. x lat ciągłego leczenia na podstawie wyników randomizowanych badań klinicznych. Podobne wyniki uzyskano w szeroko zakrojonym 5-letnim badaniu LOTUS, które wykazało, że długotrwałej, trwającej 5 lat terapii pacjentów z GERD esomeprazolem nie towarzyszyło pojawienie się dysplazji i metaplazji błony śluzowej żołądka, pomimo pewnej hiperplazji komórek enterochromafinopodobnych..

Gastrin stymuluje wzrost niektórych typów komórek nabłonka żołądka, błony śluzowej okrężnicy i trzustki. W związku z tym, w celu zbadania możliwości zachorowania na raka jelita grubego z powodu długotrwałego stosowania IPP w 2012 roku, przeprowadzono dużą metaanalizę obejmującą 737 artykułów i 5 badań, w której wykazano brak związku między długotrwałym leczeniem lekami z grupy PPI a występowaniem raka jelita grubego..

Niedobór witaminy B12

Badania nad długotrwałym leczeniem PPI i rozwojem niedoboru witaminy B12 przyniosły jeszcze bardziej sprzeczne wyniki. Wiadomo, że większość spożycia witaminy B12 z pożywienia jest związana z białkami. W żołądku pod wpływem kwasu i pepsyny uwalnia się i wiąże się z białkami R śliny - transkobalaminami I i III, a następnie z wewnętrznym czynnikiem Castle'a. Ponadto kompleks ten dociera do końcowego odcinka jelita krętego, gdzie jest wchłaniany. Wraz ze wzrostem pH żołądka dochodzi do zaburzenia konwersji pepsynogenu do pepsyny, co znacznie komplikuje wchłanianie witaminy B | 2, a nawet może prowadzić do złego wchłaniania tej substancji, aw konsekwencji do anemii.

W 2010 roku przeprowadzono badanie, w którym przebadano 34 pacjentów w wieku 60-80 lat, długotrwale stosujących IPP. Autorzy doszli do wniosku, że długoterminowi użytkownicy PPI są znacznie narażeni na rozwój niedoboru witaminy B12. Wniosek ten został potwierdzony w innym niedawno opublikowanym retrospektywnym badaniu porównawczym 25 956 pacjentów z rozpoznaną niedokrwistością z niedoboru witaminy B12. Wyniki badania wykazały, że terapia PPI przez 2 lub więcej lat znacząco prowadzi do niedoboru witaminy B12.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

Zakłada się, że długotrwałe stosowanie IPP może wywołać rozwój ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek (SPE). Centrum Monitorowania Reakcji Niepożądanych w Nowej Zelandii zgłosiło 15 przypadków w ciągu 3 lat i uznało PPI za najczęstszą przyczynę ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek ze wszystkich klas leków.

Mechanizm tej patologii nie jest w pełni poznany. Uważa się, że SPE jest spowodowana humoralną i komórkową reakcją nadwrażliwości, która prowadzi do zapalenia śródmiąższu i kanalików nerkowych. W wyniku analizy badań morfologicznych nerek u pacjentów z SPI indukowanym przez PPI, autorzy doszli do wniosku, że wiodącą rolę w tym zapaleniu odgrywa wpływ interleukiny-17 i komórek CD4 na kanaliki nerkowe, a ostre śródmiąższowe zapalenie nerek związane z PPI nie jest tak nieszkodliwe, jak wcześniej sądzono. : u 40% pacjentów występuje nieodwracalny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, co wskazuje na poważne upośledzenie podstawowych funkcji nerek.

Osteoporoza i zwiększone ryzyko złamań

Początkowo istniały hipotezy, że PPI niezależnie wpływają na pompy jonowe i enzymy kwasozależne w tkance kostnej, powodując przebudowę kości. Pod koniec XX wieku. Wykazano, że achlorhydria zmniejsza wchłanianie wapnia. Ten minerał dostaje się do organizmu w postaci nierozpuszczalnych soli, a do uwolnienia zjonizowanej formy potrzebne jest kwaśne środowisko. PPI znacznie zmniejszają kwasowość w świetle żołądka, a zatem mogą wpływać na przebieg tego procesu. Potwierdza to szereg badań, ale problemu nie można uznać za w pełni rozwiązany..

W 2015 r. Przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe dotyczące możliwego ryzyka osteoporozy spowodowanego stosowaniem PPI u starszych kobiet w Australii. Przebadano 4432 kobiety, z których 2328 stosowało IPP z różnych wskazań. Analiza wyników powikłań osteoporotycznych wykazała zwiększone ryzyko ich wystąpienia na tle stosowania rabeprazolu odpowiednio 1,51 razy i esomeprazolu 1,48 razy..

Inne badanie potwierdza większe ryzyko złamań szyjki kości udowej u osób starszych obojga płci na tle długotrwałej terapii PPI, zgodnie z wynikami których sugeruje się, aby pacjenci w podeszłym wieku dokładnie rozważyli stosunek ryzyka do korzyści przed przepisaniem PPI. Inne badanie z udziałem 6774 mężczyzn powyżej 45 roku życia również wykazało zwiększone ryzyko złamania szyjki kości udowej, co było bezpośrednio związane z czasem trwania terapii PPI..

Jednocześnie poznano wyniki kanadyjskiego wieloośrodkowego badania populacyjnego poświęconego możliwości rozwoju osteoporozy na tle długotrwałej terapii PPI. Oceniono gęstość mineralną kości kręgosłupa udowego, biodrowego i lędźwiowego (L1-L4) w stanie początkowym pacjentów, po 5 i 10 latach przyjmowania PPI. Na podstawie wyników badania stwierdzono, że stosowanie PPI nie prowadziło do progresji zmian w tkance kostnej..

Zespół przerostu bakteryjnego jelit

W przewodzie pokarmowym (GIT) żyje ponad pół miliona gatunków bakterii, aw różnych częściach przewodu pokarmowego żyją różne populacje mikroorganizmów. U 30% osób zdrowych jelito czcze jest normalnie sterylne, u pozostałych ma niską gęstość zaludnienia, które zwiększa się w miarę zbliżania się do okrężnicy, a tylko w dystalnej części jelita krętego występuje mikroflora kałowa: enterobakterie, paciorkowce, beztlenowce z rodzaju bakteroidów itp...

U zdrowych ludzi prawidłową mikroflorę podtrzymuje szereg czynników, w tym kwas solny. Jeśli jego produkcja jest upośledzona, w warunkach hipo- i achlorhydrii może powstać zespół przerostu bakteryjnego (SIBO), który polega na zwiększonej kolonizacji jelita cienkiego mikroflorą kałową lub ustno-gardłową, czemu towarzyszy przewlekła biegunka i zaburzenia wchłaniania, głównie tłuszczów i witaminy B12..

Na uwagę zasługują 2 badania kohortowe przeprowadzone w Nowej Anglii z udziałem 1166 pacjentów. Określono związki przyczynowo-skutkowe wpływu PPI na zwiększone ryzyko nawrotu zapalenia jelita grubego związanego z C. difficile. W pierwszym badaniu stosowanie PPI podczas leczenia zakażenia C. difficile wiązało się z wyższym ryzykiem nawrotu u 42% pacjentów. Drugie badanie wykazało, że wraz ze wzrostem efektu dawka / odpowiedź i spadkiem wydzielania kwasu solnego w żołądku u pacjentów przyjmujących IPP, zwiększa się ryzyko zakażenia szpitalnego C. difficile. Najwyższe ryzyko rozwoju zakażenia C. difficile obserwowano u pacjentów w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii na tle dożylnych IPP w celu zapobiegania krwawieniom z żołądka..

Opublikowano inną pracę opisującą badanie 450 pacjentów. Wszyscy byli leczeni lekami PPI średnio przez 36 miesięcy. Badanie wykazało związek między czasem trwania stosowania PPI a ryzykiem rozwoju SIBO: osoby, które przyjmowały PPI przez 13 miesięcy. i więcej, 3 razy częściej kupowali SIBO, w przeciwieństwie do tych, którzy brali PPI krócej niż rok.

Niedawne badanie wykazało wysokie ryzyko rozwoju salmonellozy u pacjentów leczonych PPI, które zmniejszyło się 30 dni po odstawieniu leku. Jednym z wyjaśnień wysokiego ryzyka zakażenia drobnoustrojami jelit u pacjentów długotrwale leczonych PPI może być zmniejszenie aktywności motorycznej jelita cienkiego, które opisano u pacjentów przyjmujących IPP, zwłaszcza w skojarzeniu z indometacyną. SIBO związane z terapią PPI występuje nie tylko u dorosłych, ale także u dzieci. Badanie wykazało obecność SIBO u 22,5% z 40 dzieci otrzymujących leczenie PPI przez 3 miesiące. SIBO objawiało się w postaci kolki brzusznej i wzdęć.

Jednak nie wszystkie badania potwierdzają wysokie ryzyko rozwoju SIBO u pacjentów przyjmujących IPP. W badaniu z udziałem pacjentów hospitalizowanych stwierdzono, że na ogół ryzyko rozwoju zakażenia C. difficile jest minimalne i możliwe tylko u osób rasy Negroid, osób starszych i osób z ciężkimi chorobami współistniejącymi. Podobne wyniki dotyczące bezpieczeństwa terapii PPI uzyskano w niedawnym badaniu japońskich autorów, którzy na podstawie testu wodorowego z laktulozą wykazali niezwykle niskie prawdopodobieństwo wystąpienia SIBO podczas terapii PPI u japońskich pacjentów..

Ryzyko katastrof sercowo-naczyniowych

W ostatnich latach dyskutowano o możliwym związku między długotrwałą terapią PPI a zwiększonym ryzykiem wypadków sercowo-naczyniowych. Niedawne badanie wykazało, że terapia PPI jest niezależnym czynnikiem ryzyka zawału mięśnia sercowego: po 120 dniach stosowania PPI ryzyko wzrosło 1,58 razy. Podobne wyniki uzyskano w innym badaniu, w którym ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego było porównywalne z ryzykiem przepisywania innych leków, takich jak blokery H2-histaminy, benzodiazepiny..

W badaniu ryzyka długotrwałego leczenia PPI u osób, u których wykonano stentowanie tętnic wieńcowych i stosujących podwójną terapię przeciwzakrzepową, częściej występowały działania niepożądane w postaci wzrostu odcinka ST na elektrokardiogramie, napady dusznicy bolesnej u osób, które otrzymały PPI jako uzupełnienie terapii przeciwzakrzepowej. w porównaniu z osobami leczonymi wyłącznie lekami przeciwzakrzepowymi - należy to wziąć pod uwagę w postępowaniu z tą kategorią pacjentów.

Zwiększone ryzyko u pacjentów z marskością wątroby

W ostatnich latach pojawiły się publikacje dotyczące możliwego ryzyka leczenia PPI u pacjentów z marskością wątroby: długotrwałe leczenie PPI w marskości wątroby jest jednym z niezależnych czynników ryzyka zgonu chorych. Jednak nie było możliwe ustalenie dokładnej przyczyny takiego wpływu PPI..

W bardzo niedawnym badaniu na dużej grupie pacjentów - 1965 - wykazano zwiększone ryzyko powstania samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej u pacjentów z wodobrzuszem na tle marskości wątroby, badanie trwało od stycznia 2005 do grudnia 2009. Podobne wyniki uzyskali kanadyjscy badacze w retrospektywnym badaniu „przypadek - kontrola ”, która odbyła się od czerwca 2004 r. do czerwca 2010 r..

W innym niedawnym badaniu wykazano zwiększone ryzyko bakteryjnego zapalenia otrzewnej u pacjentów z marskością wątroby przy jednoczesnym podawaniu IPP i beta-adrenolityków, co należy wziąć pod uwagę podczas leczenia tej kategorii pacjentów..

Wniosek

Obecnie IPP zajmują czołowe miejsce wśród leków przeciwwydzielniczych i pomimo szeregu skutków ubocznych mają wysoki profil bezpieczeństwa i wystarczającą skuteczność, co zostało udowodnione w dużych badaniach. PPI są na ogół dobrze tolerowane, a działania niepożądane są niezwykle rzadkie. Problem wszystkich długoterminowych niepożądanych skutków stosowania PPI wymaga dalszych badań naukowych..

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia potwierdzonych skutków ubocznych, wymagane są określone środki zapobiegawcze..

  1. Aby zapobiec niedoborowi witamin i minerałów, konieczne jest regularne monitorowanie ich stężenia we krwi. W przypadku niedoboru wskazane jest przepisywanie preparatów witamin, magnezu, żelaza, wapnia.
  2. Aby zapobiegać rakowi, konieczne jest przeprowadzanie okresowych badań endoskopowych w celu wykrycia objawów nowotworów przewodu pokarmowego..
  3. W celu wykrycia i zapobiegania SIBO wskazane jest przeprowadzenie badań mikrobiologicznych zawartości jelita cienkiego, testów oddechowych.
  4. W przypadku indywidualnej nietolerancji PPI można przepisać leki alternatywne: blokery receptora H2, M-cholinomimetyki.
  5. IPP powinny być przepisywane tylko wtedy, gdy jest to klinicznie wskazane, zwłaszcza u pacjentów z marskością wątroby i wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych.
  6. Biorąc pod uwagę, że niepożądane objawy leczenia PPI mogą pojawić się już we wczesnych stadiach, leczenie powinno być jak najkrótsze, z wyznaczeniem najniższej skutecznej dawki. Przy dobrym działaniu objawowym u pacjentów z niepowikłanym GERD dopuszcza się przyjmowanie leku „na żądanie”.

Inhibitory pompy protonowej

Obecnie uwaga wielu badaczy specjalizujących się w leczeniu tzw. Chorób kwasozależnych górnego odcinka przewodu pokarmowego skupia się na inhibitorach pompy protonowej (pompa protonowa). Świadczy o tym

Obecnie uwaga wielu badaczy specjalizujących się w leczeniu tzw. Chorób kwasozależnych górnego odcinka przewodu pokarmowego skupia się na inhibitorach pompy protonowej (pompa protonowa). Świadczą o tym materiały z pierwszego (2003), drugiego (2004) i trzeciego (2005) Porozumienia Moskiewskiego, poświęconego diagnostyce i leczeniu chorób kwasozależnych (w tym związanych z Helicobacter pylori (HP)), przeznaczonych przede wszystkim dla gastroenterologów i terapeutów Federacji Rosyjskiej. a także Zalecenia z Maastricht (1996, 2000, 2005), skierowane wyłącznie do lekarzy pierwszego kontaktu w Unii Europejskiej. W rekomendacjach tych istotne miejsce zajmuje również stosunkowo nowa klasa leków przeciwwydzielniczych - inhibitorów pompy protonowej, prezentowana w Rosji przez takie leki jak omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol i ezomeprazol..

Obecnie wiele wiadomo o budowie różnych inhibitorów pompy protonowej, mechanizmie ich działania, skuteczności i skutkach ubocznych, które występują podczas leczenia pacjentów tymi lekami. Jednak nie wszystko jest wystarczająco jasne.

Wiadomo, że w komórce okładzinowej błony śluzowej żołądka znajdują się receptory wrażliwe na histaminę, gastrynę i acetylocholinę. Pobudzenie tych receptorów prowadzi do zwiększenia wydzielania kwasu solnego, a ich zahamowanie prowadzi do znacznego zmniejszenia produkcji kwasu w żołądku. Wiadomo też, że izolowane tłumienie wydzielania kwasu poprzez działanie tylko na określone receptory komórki okładzinowej nie prowadzi do znacznego zmniejszenia produkcji kwasu w żołądku. Jako hipotezę można przyjąć, że gdy wydzielanie kwasu jest tłumione, np. Antagoniści H2-receptorów, wraz z hamowaniem wydzielania kwasu (ranitydyny lub famotydyny), możliwe jest, że (jako reakcja obronna) następuje również niewielki wzrost wydzielania kwasu solnego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka pod wpływem gastryny i acetylocholiny.

Dlatego całkiem zasadne jest stworzenie nowej klasy leków przeciwwydzielniczych - inhibitorów pompy protonowej, pozwalających „chwycić komórkę okładzinową gardłem”, działając bezpośrednio na końcową fazę wydzielania kwasu solnego poprzez selektywne i nieodwracalne hamowanie enzymu pompy protonowej H + / K + -ATPazy (kwas adenozynotrifosforowy), co pomaga zahamować podstawowe i stymulowane wydzielanie kwasu - niezależnie od rodzaju stymulacji.

Już na początku lat 70. ubiegłego wieku ATPazę wykryto w błonie śluzowej żołądka świni, która, jak stwierdzono później, jest stymulowana potasem. Jednocześnie odnotowano następujące interesujące pod względem naukowym i praktycznym fakty: 1) transport kwasu z izolowanych pęcherzyków w błonach komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka zależy od stężenia jonów potasu; 2) mechanizm działania ATPazy jest podobny do mechanizmu konwencjonalnej pompy sodowej; 3) jednak w przeciwieństwie do drugiego, wymiana H + na K + jest elektronicznie neutralna; 4) izolowane komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka (zgodnie z wynikami badań przeprowadzonych na zwierzętach laboratoryjnych) mogą syntetyzować H tylko w obecności ATPazy i jonów potasu +.

Stało się jasne, że ostatnim etapem produkcji kwasu solnego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka jest H + / K + -ATPaza, na którą mogą mieć wpływ inhibitory pompy protonowej, czyli podstawione pochodne benzimidazolu sodu..

Przegląd inhibitorów pompy protonowej. Omeprazol jest pierwszym lekiem z grupy inhibitorów pompy protonowej, zsyntetyzowanym w 1979 roku w Szwecji (losek). Później, w 1997 roku, opracowano tabletkowaną formę biorównoważną do losek - Losek MAPS.

Główne parametry farmakokinetyczne omeprazolu: biodostępność - 40-60%, wiązanie z białkami osocza - o 95%, maksymalne stężenie w osoczu obserwuje się po 1-3 godzinach, okres półtrwania - 0,7 godziny, metabolizm - układ cytochromu P450 (T.Andersson et wsp., 1990; C. Regarch i wsp., 1990; W. Kromer i wsp., 1998). W ostatnich 10 latach w wielu krajach świata rozważano omeprazol (w monoterapii lub w połączeniu z antybiotykami) jako standardowy lek w leczeniu pacjentów z chorobami kwasozależnymi..

Główne wskaźniki farmakokinetyki lanzoprazolu: biodostępność - 81-91% (maksymalna wśród inhibitorów pompy protonowej), wiązanie z białkami osocza - o 97%, maksymalne stężenie w osoczu występuje w ciągu 1,5-2,2 godziny, okres półtrwania - 1 godzina, metabolizm - układ cytochromu P450. Lansoprazol, w przeciwieństwie do omeprazolu, ma inną strukturę rodników na pierścieniach pirydyny i benzimidazolu (C. M. Specser i in., 1994; J. Carloff i in., 1996).

Główne wskaźniki farmakokinetyki pantoprazolu: biodostępność - 77%, wiązanie z białkami osocza - 98%, maksymalne stężenie w osoczu obserwuje się po 2-4 godzinach, metabolizm - układ cytochromu P450, stabilniejszy przy wartościach pH bliskich obojętnemu niż omeprazol czy lansoprazol... Pantoprazol różni się od omeprazolu i lansoprazolu budową rodników na pierścieniach pirydyny i benzimidazolu (M. Pue ​​i in., 1993; A. Fitton i in., 1996).

Główne wskaźniki farmakokinetyki rabeprazolu: biodostępność - 51,8% (w przeciwieństwie do innych inhibitorów pompy protonowej biodostępność nie zmienia się po wielokrotnym podaniu leku), wiązanie z białkami osocza - o 96,3%, maksymalne stężenie w osoczu występuje po 3-4 godzinach, okres półtrwania - 1 h, metabolizm - układ cytochromu P450 (S. Yasuda i in., 1994; T. Humpries i in., 1998). W porównaniu z innymi inhibitorami pompy protonowej rabeprazol szybko przechodzi z postaci nieaktywnej do aktywnej i wiąże się z H + / K + -ATPazą (M. P. Williams i wsp., 1999). Według wielu badaczy (M. Inou i in., 1991; N. Takeguchi i in., 1995), działanie tego leku może w niektórych przypadkach być mniej długotrwałe ze względu na szybszą dysocjację rabeprazolu od H + / K + -ATPase.

Esomeprazol jest pierwszym inhibitorem pompy protonowej utworzonym jako izomer omeprazolu o podobnym mechanizmie działania, jednak zgodnie z metaanalizą wykazuje silniejsze i trwalsze działanie hamujące wydzielanie kwasu przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka w ciągu dnia i charakteryzuje się mniej wyraźnymi międzyosobniczymi fluktuacjami kwasowości w porównaniu z z omeprazolem, lansoprazolem i rabeprazolem (SW Edwards i wsp., 2001). Stworzenie tego leku, który ma stałe wskaźniki farmakodynamiki i farmakokinetyki, umożliwiło zmniejszenie zależności tych wskaźników od metabolizmu w wątrobie przy udziale cytochromu P450 (czyli zapewnienie maksymalnego możliwego obszaru pod krzywą stężenie-czas).

Mechanizm działania inhibitorów pompy protonowej. Inhibitory pompy protonowej to leki będące podstawionymi pochodnymi benzimidazolu sodu (w przeciwieństwie do H2-receptorów), mają inny mechanizm działania na komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka, który nie wpływa na H2-receptory i inne struktury zlokalizowane na błonie podstawno-bocznej komórki okładzinowej i biorące udział w regulacji wydzielania kwasu.

Inhibitory pompy protonowej, przyjmowane doustnie, po przejściu przez przełyk i żołądek, przedostają się do jelita cienkiego, gdzie ulegają rozpuszczeniu, po czym najpierw dostają się do wątroby przez naczynia krwionośne, a następnie szybko przenikają przez błonę komórek wyściółki błony śluzowej żołądka, gdzie gromadzą się w kanalikach komórki okładzinowe. W tym przypadku celem działania inhibitorów pompy protonowej jest pompa protonowa - enzym H + / K + -ATPaza. W kanalikach wydzielniczych (przy kwaśnym pH) inhibitory pompy protonowej są aktywowane i na skutek przemiany kwasozależnej przekształcane są w tetracykliczny sulfenamid, który jest kowalencyjnie zawarty w głównych grupach cysteinowych pompy protonowej, przyczyniając się do przedłużonego hamowania wydzielania kwasu w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka.

Równolegle z hamowaniem cząsteczek pompy protonowej w komórkach okładzinowych (okładzinowych) błony śluzowej żołądka, zahamowany zostaje proces wydzielniczy w komórkach D, w którym zwykle syntetyzowana jest somatostatyna (możliwe jest, że inhibitory pompy protonowej działają jednocześnie w dwóch kierunkach: blokują pompę protonową i hamują komórki D, ze względu na co stwarza warunki, które umożliwiają komórkom G rozpoczęcie produkcji znacznych ilości gastryny).

Ogólne cechy inhibitorów pompy protonowej. Pomimo pewnych różnic między inhibitorami pompy protonowej, częściowo przedstawionych powyżej, leki te mają wiele wspólnego:

  • wszystkie inhibitory pompy protonowej, być może z wyjątkiem ezomeprazolu, są raczej niestabilne wobec kwaśnej zawartości żołądka;
  • szybko wchłaniany w jelicie cienkim (w tym w dwunastnicy);
  • mają podobny mechanizm działania (w szczególności pod względem biodostępności i wzrostu maksymalnego stężenia w osoczu krwi z jednej strony i dawki leku z drugiej);
  • leki te mają dość wysokie podobne poziomy aktywacji przy niskich poziomach pH;
  • ze względu na zdolność do podwyższania pH zawartości żołądka mogą zmieniać wchłanianie niektórych leków, w szczególności zwiększać wchłanianie nietrwałych w kwasie antybiotyków;
  • mają krótki okres półtrwania (w ciągu 1 godziny u większości osób) i znikomy klirens nerkowy; u pacjentów w podeszłym wieku możliwe jest wydłużenie okresu półtrwania inhibitorów pompy protonowej (w porównaniu z pacjentami w młodszym wieku nie stwierdzono jednak istotnych różnic);
  • tylko kilka kobiet, które przyjmowały podtrzymującą dawkę omeprazolu z powodu refluksowego zapalenia przełyku w czasie ciąży, nie miało dalszych powikłań (podobnie jak ich dzieci): oczywiście bezpieczeństwo stosowania inhibitorów pompy protonowej w leczeniu kobiet ciężarnych z powodu przełyku choroba refluksowa nadal wymaga badań;
  • hamowanie kwasu w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka przez różne inhibitory pompy protonowej nie zawsze pozwala na osiągnięcie istotnego (najbardziej wyraźnego) efektu, który może być związany z następującymi czynnikami: a) zmniejszeniem klirensu leku wraz z wiekiem i wydłużeniem okresu półtrwania do 1,5 godziny (w 50-100% osób starszych obserwuje się wzrost pola pod krzywą „stężenie-czas”); b) obecność pierwotnej lub nabytej oporności na te leki, sięgającej 10%, zmniejszonego klirensu i wydłużenia okresu półtrwania leku, a także 5–10-krotnego wzrostu pola powierzchni pod krzywą stężenie-czas;
  • skuteczność inhibitorów pompy protonowej jest związana z pewnymi cechami genetycznymi: około 3-10% osób w danej populacji należy do osób, które charakteryzują się powolnym metabolizmem inhibitorów pompy protonowej, zmniejszonym klirensem i wydłużeniem okresu półtrwania leku, a także 5-10-krotnym wzrostem obszar pod krzywą stężenie-czas.

W miarę zdobywania doświadczeń w leczeniu pacjentów różnymi inhibitorami pompy protonowej ujawniono interesujący fakt. Pomimo pewnych różnic w budowie różnych oryginalnych inhibitorów pompy protonowej, kliniczna skuteczność tych leków w leczeniu choroby refluksowej przełyku do 7-8 dnia staje się prawie równoważna. W pierwszym dniu stwierdzono pewne różnice w leczeniu pacjentów w czasie wystąpienia pierwotnego pozytywnego efektu, który był nieco szybszy w przypadku rabeprazolu (parieta) w dawce 20 mg w porównaniu ze standardowymi dawkami innych inhibitorów pompy protonowej (omeprazol - 20 mg, lansoprazol - 30 mg)., pantoprazol - 40 mg, esomeprazol - 20 mg). Szybkość początku pozytywnego efektu wynika z faktu, że początek działania wszystkich inhibitorów pompy protonowej zależy od tego, jak szybko dany inhibitor pompy protonowej przekształca się w jego postać sulfonamidową..

Nie jest jeszcze ostatecznie jasne, czy tak zwana achlorhydria, która może wystąpić podczas leczenia pacjentów inhibitorami pompy protonowej, wpływa na proces trawienia. Jednakże można z całą pewnością stwierdzić, że żaden obecnie znany inhibitor pompy protonowej nie może zapewnić w 100% wolnego od kwasów środowiska żołądka. Zauważono, że w świetle żołądka oraz w okolicy przylegającej do błony śluzowej żołądka można podnieść pH do 4-8, jednak nie jest jeszcze możliwe podniesienie pH bezpośrednio na błonie śluzowej żołądka do tego samego poziomu.

Główne zalety inhibitorów pompy protonowej z uwzględnieniem leczonych pacjentów:

  • stosunkowo szybko występujący efekt eliminacji zgagi (pieczenia) i / lub bólu za mostkiem iw okolicy nadbrzusza, zwłaszcza w ciągu dnia, u pacjentów z różnymi chorobami kwasozależnymi (wrzód trawienny i refluks żołądkowo-przełykowy, zespół Zollingera-Ellisona, gastropatia „niesteroidowa” itp.) );
  • bardziej intensywne zahamowanie produkcji kwasu w żołądku przez dłuższy czas w porównaniu z antagonistami H.2-receptory (ranitydyna i famotydyna) i leki zobojętniające sok żołądkowy;
  • wysoka skuteczność inhibitorów pompy protonowej w różnych schematach terapii przeciw Helicobacter;
  • wyższa skuteczność w leczeniu pacjentów z nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego.

Faktycznie, dzięki powyższym zaletom, inhibitory pompy protonowej stają się coraz bardziej rozpowszechnione w leczeniu pacjentów cierpiących na różne choroby kwasozależne. Jedną z istotnych zalet tych leków jest ich skuteczność w potrójnej terapii anty-Helicobacter pylori niepowikłanej choroby wrzodowej dwunastnicy związanej z HP..

W szczególności na tle stosowania esomeprazolu lub rabeprazolu podczas 7-dniowej terapii eradykacyjnej niepowikłanej choroby wrzodowej dwunastnicy bez późniejszego dodatkowego stosowania w leczeniu pacjentów z lekami przeciwwydzielniczymi (po zakończeniu kuracji antybiotykowej) u większości pacjentów, co pokazują badania przeprowadzone po raz pierwszy w naszym kraju Centralny Instytut Badawczy Gastroenterologii (Yu. V. Vasiliev, VI Kasyanenko, 2002; Yu. V. Vasiliev, 2004), wrzody zostały wyleczone w 7 dni. Poziom eradykacji HP w potrójnej terapii wrzodu dwunastnicy opartej na ezomeprazolu jest dość wysoki - ponad 90–96 %% - i jest porównywalny z efektem potrójnej terapii z omeprazolem, po której monoterapia omeprazolem trwa 3 tygodnie (Z. Tulassay i wsp., 2000; S. Veldhuyzen van Zanten i in., 2000).

Oczywiste jest, że cechy genetyczne populacji żyjącej na różnych kontynentach Ziemi mają istotny wpływ na wyniki leczenia pacjentów inhibitorami pompy protonowej..

  • W różnych populacjach częstość występowania osób z wrodzonym polimorfizmem genetycznym genu CYP2C19 może być różna (szczególnie w Europie - 2-6%, w Japonii - 19-23%).
  • Inhibitory pompy protonowej, wiążąc się z białkami osocza (w 95%), są szybko metabolizowane w wątrobie z udziałem cytochromu P450 (przy udziale genów CYP2C19 i CYP2A).
  • W przeciwieństwie do rabeprazolu, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol i ezomeprazol są znacząco metabolizowane przez układ enzymatyczny cytochromu P450 u osób z genem CYP2C19 i tylko nieznacznie z genem CYP2A4.

Zatem polimorfizm genetyczny części populacji związany z rasą, a także niektóre cechy mechanizmu działania omeprazolu, lanzoprazolu, pantoprazolu, ezomeprazolu z jednej strony, a rabeprazolu z drugiej, wpływają istotnie na szereg różnic w nasileniu zahamowania produkcji kwasu w żołądku u niektórych osób. ludzi i odpowiednio na skuteczność leczenia pacjentów, w tym wyniki eradykacji HP. Najwyraźniej może to do pewnego stopnia wyjaśniać szereg różnic między krajami w odniesieniu do skuteczności podobnych schematów leczenia u pacjentów, u których ten sam inhibitor pompy protonowej był stosowany jako lek podstawowy..

Oczywiście dla rzetelnej oceny częstości skuteczności leczenia pacjentów z chorobami kwasozależnymi przy dokonywaniu różnych porównań, wraz z dobrze znanymi kryteriami oceny wyników leczenia pacjentów, konieczne jest uwzględnienie cech genetycznych pacjentów. Pozwoli to uzyskać pełniejszy i bardziej wiarygodny obraz skuteczności niektórych leków lub schematów ich stosowania..

O potrzebie uwzględnienia cech genetycznych świadczy również następujący fakt: inhibitory pompy protonowej istotnie hamują wydzielanie kwasu solnego u osób z mutacjami w obu allelach genu CYP2C19, umiarkowanie u osób z mutacją w jednym allelu oraz nieznacznie u osób z homozygotycznym tzw. „Dzikim” rodzaj.

Skutki uboczne inhibitorów pompy protonowej. W przypadku leczenia inhibitorami pompy protonowej możliwe są działania niepożądane, których całkowita częstość wynosi 1,11-17,4%. Wzrost częstości występowania działań niepożądanych w mniejszym lub większym stopniu związany jest ze wzrostem dawek i czasu trwania przyjmowania inhibitora pompy protonowej przez pacjentów, ze wzrostem wieku pacjentów, indywidualną nietolerancją niektórych pacjentów na te leki.

Najczęstsze działania niepożądane związane z leczeniem pacjentów inhibitorami pompy protonowej: biegunka (0,23% -7,4%), nudności (2,2% -2,6%), wzdęcia (0,11%), ból w brzuch (0,11%), bóle głowy (2,4–4,2%), zawroty głowy (0,23–2,5%), reakcje skórne (2%), w tym świąd (0,07 %). Czasami możliwe jest pojawienie się zaparć, infekcji dróg oddechowych, zapalenia zatok, co najprawdopodobniej wiąże się z chorobami współistniejącymi. Należy zaznaczyć, że częstość występowania niektórych skutków ubocznych wynikających ze stosowania inhibitorów pompy protonowej w dużej mierze zależy nie tylko od pojedynczej standardowej dawki jednego lub drugiego inhibitora pompy protonowej (na której opierają się przedstawione powyżej dane), ale także od tego, czy czy pacjentom podaje się te leki 2 lub więcej razy dziennie, o której godzinie i jak długo. Nie mniej istotnymi kryteriami oceny występowania ewentualnych skutków ubocznych (których zwykle nie podaje się w literaturze) na tle lub po zakończeniu przyjmowania inhibitora pompy protonowej przez pacjentów jest wiek pacjentów oraz występowanie chorób towarzyszących..

Niestety w literaturze ostatnich lat główną uwagę zwraca się z reguły na uzasadnienie, a nawet po prostu stwierdzenie o braku możliwości transformacji złośliwej u osób przyjmujących inhibitory pompy protonowej na różne choroby kwasozależne. Jednak, jak pokazują nasze własne obserwacje, mogą wystąpić inne niepożądane skutki uboczne, które znacznie obniżają jakość życia pacjentów..

Na tle długotrwałego leczenia różnymi oryginalnymi inhibitorami pompy protonowej w chorobie refluksowej przełyku u niektórych pacjentów może rozwinąć się nabyta (wtórna) oporność na niektóre inhibitory pompy protonowej. Taka oporność staje się zauważalna po długotrwałym leczeniu tym samym lekiem, gdy jego skuteczność na tle ciągłego leczenia pacjentów (przez rok lub dłużej) jest znacznie zmniejszona. Jednak „przeniesienie” takich pacjentów na leczenie innymi inhibitorami pompy protonowej poprawia ich stan..

Na tle terapii inhibitorami pompy protonowej może pojawić się biegunka (pacjenci, którzy przeszli u nas leczenie nie mieli zaparć), szczególnie u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki, u których stosowanie inhibitorów pompy protonowej 2 razy dziennie w standardowych dawkach (w jako terapia przeciwwydzielnicza) w ramach kompleksowego leczenia prowadzi do pojawienia się lub nasilenia biegunki.

Jednym z nieprzyjemnych skutków ubocznych przy długotrwałym stosowaniu inhibitorów pompy protonowej było pojawienie się u części pacjentów wzdęć objawiających się znacznymi wzdęciami i mimowolnym wydzielaniem gazów przez odbyt w nieprzewidzianych sytuacjach (w transporcie, w pracy podczas spotkań biurowych itp.), Co jest niezbędne pogarsza jakość życia pacjentów. Tradycyjne środki zwykle stosowane w celu eliminacji wzdęć, w tym leki, nie przyniosły pozytywnego efektu, dopiero po stopniowym zmniejszaniu się dawek inhibitorów pompy protonowej, naprzemiennie stosowanych w leczeniu tych pacjentów, a nawet odstawieniu tych leków, stan pacjentów poprawił się..

W różnych publikacjach, których autorzy kładą nacisk na bezpieczeństwo stosowania inhibitorów pompy protonowej, nie wspomina się również, że na tle długotrwałego stosowania tych leków u części osób w podeszłym wieku i starczych dochodzi do znacznego pogorszenia widzenia. Ze względu na uczciwość należy zauważyć, że możliwość wystąpienia takiego efektu ubocznego jest opisana w instrukcjach dotyczących zasad stosowania inhibitorów pompy protonowej, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o celowości leczenia pacjentów starszych i starszych.

Wydaje się, że wyraźniejsze tłumienie wydzielania kwasu żołądkowego przez inhibitory pompy protonowej powinno prowadzić do częstszego występowania działań niepożądanych. Jednak w porównaniu z antagonistami H.2-receptorów częstość występowania skutków ubocznych nie różni się znacząco.

Istnieją sprzeczne dowody dotyczące tak zwanego „zespołu odstawienia”. Według autora jednej z publikacji (T. L. Lapina, 2006) „zespół odstawienia” nie jest typowy dla inhibitorów pompy protonowej. Jednak analizując niektóre publikacje literatury zagranicznej, wiele pozostaje nie do końca jasnych, a występowanie „zespołu abstynencyjnego” zależy od różnych przyczyn, w tym od obecności zakażenia HP błony śluzowej żołądka. Niemniej jednak niektórzy badacze (V.A. Isakov, 2005) uważają, że do tej pory nie uzyskano przekonujących danych, że wzrost wydzielania soku żołądkowego po anulowaniu inhibitorów pompy protonowej opisanych w literaturze może mieć jakikolwiek wpływ na przebieg żołądkowo-przełykowy. choroba refluksowa.

Zgodnie z naszymi obserwacjami, zarówno dla inhibitorów pompy protonowej, jak i dla H.2-receptorów, „zespół odstawienia” jest nadal charakterystyczny, wyraźniejszy po zniesieniu ezomeprazolu przepisywanego pacjentom w dawce 40 mg. Zwykle ten zespół, szczególnie zauważalny u pacjentów z chorobą refluksową przełyku i objawiający się nawrotem zgagi i / lub bólu w klatce piersiowej, pojawia się po długotrwałym leczeniu jakimikolwiek oryginalnymi inhibitorami pompy protonowej (w standardowych dawkach) w 4-5 dniu po odstawieniu leku (po zakończeniu leczenia). ezomeprazol - czasami nieco później (w 5-7 dniu)).

W ostatnich latach autorzy niektórych publikacji krajowych (V.A. Isakov, 2004; V.D. Pasechnikov, 2004), odwołując się do danych zagranicznych, zwracają uwagę na szereg działań niepożądanych, które występują podczas leczenia inhibitorami pompy protonowej. Są to przede wszystkim skutki, które często są związane z możliwym podejrzeniem złośliwej degeneracji tkanki. W tym względzie podjęto kilka prób wyjaśnienia kwestii, czy stosowanie inhibitorów pompy protonowej zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych. Ich możliwy wpływ na poziom gastryny w surowicy krwi został udowodniony w wyniku interakcji pomiędzy wydzielaniem kwasu solnego a produkcją gastryny na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego (im mniejsze wydzielanie kwasu solnego, tym wyższy poziom gastryny w surowicy krwi). Na przykład poziom gastryny w surowicy krwi przy długotrwałym stosowaniu omeprazolu wzrasta 2-4 razy. Wysoki poziom gastryny wskazuje, że równolegle z hamowaniem cząsteczek pompy protonowej w komórkach okładzinowych, zahamowany jest proces wydzielniczy w komórkach D, w których zwykle syntetyzowana jest somatostatyna.

Długotrwała, stała ekspozycja organizmu człowieka na inhibitory pompy protonowej przyczynia się do wzrostu poziomu gastryny i wzrostu liczby komórek argyrofilowych. Jednak fakt ten może nie mieć znaczenia dla stanu pacjentów. Długotrwałe hamowanie produkcji kwasu w żołądku przez inhibitory pompy protonowej podnosi również poziom pH w części żołądka, co z kolei prowadzi do pobudzenia receptorów powierzchniowych komórek produkujących gastrynę, które zaczynają syntetyzować gastrynę.

Przy długotrwałym stosowaniu inhibitorów pompy protonowej w leczeniu pacjentów istnieje potencjalne niebezpieczeństwo rozwoju hiperplazji komórek enterochromafinowych błony śluzowej żołądka wydzielających aminy biogenne (badania eksperymentalne na szczurach wykazały możliwość wystąpienia u nich zespołu rakowiaka na tym tle). Ustalono, że u niektórych pacjentów niewielki wzrost liczby komórek enterochromafinowych nie prowadzi do powstania rakowiaków i rozrostu guzkowego; jednak u pacjentów zakażonych HP może wystąpić niewielki wzrost częstości występowania przewlekłego zapalenia żołądka i metaplazji jelit.

Wiadomo, że komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka charakteryzują się dużą wrażliwością na inhibitory pompy protonowej. Jednak do tej pory nie odnotowano przypadków rozwoju zespołu rakowiaka przy ich długotrwałym stosowaniu (zgodnie z badaniami eksperymentalnymi przeprowadzonymi na różnych zwierzętach, w tym królikach, psach, świnkach morskich i małpach, a także z badań klinicznych osób uważających się za zdrowe oraz osób cierpiących na różne Choroby „gastroenterologiczne”). Jednak stosowanie omeprazolu przez 3 miesiące lub dłużej w dawkach 3-4 razy większych od przeciętnego terapeutycznego, w leczeniu zespołu Zollingera-Ellisona w około 20% przypadków prowadziło do rozwoju guzowatego rozrostu komórek G błony śluzowej żołądka.

Często kwasy żółciowe, trypsyna, kwas solny i / lub pepsyna są uważane za prawdopodobne potencjalne czynniki wywołujące rozwój złośliwych zmian przełyku. Z naszych obserwacji wynika, że ​​przede wszystkim niesprzężone kwasy żółciowe stymulują rozwój metaplazji jelitowej na tle jednowarstwowego nabłonka płaskonabłonkowego przełyku (rozwój przełyku Barretta) przy obojętnym pH, spowodowanym wyraźnym i długotrwałym hamowaniem wytwarzania kwasu przez inhibitory pompy protonowej. Istotą tego procesu jest stałe, długotrwałe hamowanie wydzielania kwasu żołądkowego podczas leczenia inhibitorami pompy protonowej u pacjentów z chorobą refluksową przełyku, co prowadzi do znacznego zmniejszenia kwasu żołądkowego (a co za tym idzie zmniejszenia objętości treści żołądkowej), co z kolei pociąga za sobą znaczne zmniejszenie „rozcieńczenia »Kwasy żółciowe odpowiednio z kwasem solnym żołądka oraz wzrost stężenia kwasów żółciowych wraz ze wzrostem intensywności ich patologicznego działania na błonę śluzową przełyku na tle refluksu żołądkowo-przełykowego. Wzrost nasilenia działania kwasów żółciowych na błonę śluzową przełyku jest jednym z najgroźniejszych czynników sprzyjających rozwojowi gruczolakoraka przełyku.

Niemniej jednak można zgodzić się z opinią G. Tytgata (2000): korzyści wynikające ze stosowania inhibitorów pompy protonowej w leczeniu pacjentów z chorobą refluksową przełyku znacznie przewyższają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak hipergastrynemia, „zespół odstawienia”, nadmierne wydzielanie kwasu solnego występujące po odstawieniu inhibitorów pompa protonowa. Długotrwała obserwacja pacjentów leczonych tymi lekami nie wykazała żadnych oznak ich możliwego działania rakotwórczego..

Czy istnieje związek pomiędzy spadkiem zachorowalności na chorobę wrzodową a wzrostem stosowania inhibitorów pompy protonowej w leczeniu pacjentów? W ostatnich latach obserwuje się dwa trendy, których istotą jest wzrost częstości stosowania inhibitorów pompy protonowej w leczeniu chorób kwasozależnych, w tym w leczeniu choroby wrzodowej żołądka, oraz zmniejszenie częstości występowania choroby wrzodowej..

Jeśli chodzi o wzrost częstości stosowania inhibitorów pompy protonowej w leczeniu pacjentów, fakt ten jest dość jasny: na korzyść tych leków świadczy ich wysoka skuteczność w niwelowaniu takich objawów, jak ból w okolicy nadbrzusza i za mostkiem u pacjentów z chorobami zakwaszonymi, a także gojenie się wrzodów, zwłaszcza dwunastnicy. jelita, w tym te związane z HP. Wydaje się, że zmniejszyła się również zapadalność na chorobę wrzodową w naszym kraju, a także liczba hospitalizacji pacjentów z chorobą wrzodową. U większości pacjentów z chorobą wrzodową przyjętych do szpitala stwierdzono również zmniejszenie wielkości owrzodzeń (w porównaniu ze wskaźnikami sprzed 15–20 lat). Próby łączenia tych faktów jedynie z terapią eradykacyjną choroby wrzodowej związanej z HP trudno uznać za poważne.

Wiadomo, że terapia eradykacyjna choroby wrzodowej związanej z HP często nie jest prowadzona z następujących powodów. Po pierwsze, jest to brak w znacznej części placówek medycznych możliwości prowadzenia badań identyfikujących ADR, a także późniejszego badania pacjentów po 4–5 tygodniach od zakończenia leczenia w celu określenia skuteczności terapii eradykacyjnej. Ponadto lekarze nie zawsze stosują najskuteczniejsze schematy terapii eradykacyjnej choroby wrzodowej związanej z HP, opracowane na mocy porozumień moskiewskich lub z Maastricht. Jednocześnie możliwość szerokiego stosowania antagonistów H.2-receptory i inhibitory pompy protonowej zarówno w praktyce ambulatoryjnej, jak i w leczeniu pacjentów hospitalizowanych w szpitalach, co w oczywisty sposób zwiększyło skuteczność leczenia pacjentów, zmniejszyło liczbę zaostrzeń choroby wrzodowej i hospitalizacji z powodu tej choroby.

Niestety, informacje prezentowane w literaturze krajowej dotyczące wpływu czynników genetycznych na skuteczność leczenia inhibitorami pompy protonowej, na częstość występowania różnych skutków ubocznych związanych z ich wpływem na organizm pacjentów, opierają się na danych zagranicznych dotyczących badania i leczenia pacjentów mieszkających poza Federacją Rosyjską. Jednocześnie w różnych regionach naszego kraju specyfika życia, sposób odżywiania i czynniki genetyczne populacji na stałe w nich zamieszkującej wpływają na skuteczność leczenia pacjentów inhibitorami pompy protonowej. Dlatego badanie tych czynników w naszym kraju i porównanie uzyskanych danych z materiałami zagranicznymi ma niewątpliwe znaczenie naukowe i praktyczne..

Literatura
  1. Vasiliev Yu. V.Wybór opcji farmakoterapii niepowikłanego wrzodu dwunastnicy (na podstawie wyników badania skuteczności rabeprazolu) // Gastroenterologia eksperymentalna i kliniczna. 2004. Nr 3. Str. 14–18.
  2. Vasiliev Yu. V., Kasyanenko VI Skuteczność tygodniowego stosowania esomeprazolu (nexium), klarytromycyny i amoksycyliny w leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy związanej z Heliucobacter pylori // Gastroenterologia eksperymentalna i kliniczna. 2002. Nr 2. Str. 47-51.
  3. Isakov V.A. Bezpieczeństwo inhibitorów pompy protonowej przy długotrwałym stosowaniu // Farmakologia kliniczna i terapia. 2004. Nr 13. Str. 26–32.
  4. Isakov V.A. Inhibitory pompy protonowej są podstawą schematów terapii przeciw Helicobacter pylori // Gastroenterologia eksperymentalna i kliniczna. 2004. Nr 3. Str. 40–43.
  5. Lapina T.L. Inhibitory pompy protonowej: kilka pytań w teorii i praktyce // Pharmateka. 2006. Nr 1. Str. 61–65.
  6. Lazebnik L.B., Vasiliev Yu.V., Grigoriev P.Ya. et al.Terapia chorób zależnych od kwasu: projekt (pierwsze porozumienie moskiewskie, 5 lutego 2003 r.) // M.: Anakharsis, 2003.16 str..
  7. Lazebnik LB, Vasiliev Yu. V. Standardy „Diagnostyka i terapia chorób kwasozależnych, w tym związanych z Helicobacter pylori”. Projekt programu. Drugie porozumienie moskiewskie, 6 lutego. 2004 // Gastroenterologia eksperymentalna i kliniczna. 2004. Nr 2. Str. 5–12.
  8. Standardy „Diagnostyka i terapia chorób związanych z kwasami, w tym związanych z Helicobacter pylori”. Trzecie porozumienie moskiewskie, 4 lutego. 2005 / wyd. LB Lazebnik i Yu. V. Vasiliev // Gastroenterologia eksperymentalna i kliniczna. 2005. Nr 3. Str. 3–6.
  9. Pasechnikov V.D. Klucze do wyboru optymalnego inhibitora pompy protonowej do leczenia chorób kwasozależnych // RZhGGK. 2004. Nr 3. Str. 32–39.

Yu. V. Vasiliev, profesor, doktor nauk medycznych
Centralny Instytut Badawczy Gastroenterologii, Moskwa

Publikacje O Pęcherzyka Żółciowego

Kto, kiedy i jak mogę pić napoje gazowane podczas zgagi?

Lipomatoza

Soda oczyszczona zgaga służy do łagodzenia dyskomfortu. Czy soda oczyszczona pomaga w spalaniu? Tak to jest. Efekt zażywania sody oczyszczonej jest przejściowy, daje pacjentom poczucie ulgi, a póki trwa, można iść do lekarza lub poczekać na jego przybycie.

Zmiany koloru kału u osoby dorosłej z różnymi patologiami

Lipomatoza

Kał jest jednym z ważnych wskaźników zdrowia nie tylko przewodu pokarmowego człowieka, ale także całego organizmu. Na podstawie koloru kału, jego zapachu i konsystencji, doświadczony specjalista może określić zarówno preferencje żywieniowe pacjenta, jak i obecność / brak procesów patologicznych w przewodzie pokarmowym.