logo

Ostra tłuszczowa hepatoza kobiet w ciąży w praktyce położnika-ginekologa

Ostra tłuszczowa hepatoza ciąży (AGBH) jest jednym z najpoważniejszych powikłań ciąży, prowadzącym do wysokiej śmiertelności matek i okołoporodowych. Ta patologia jest rzadka, co wyjaśnia problemy związane z jej diagnostyką i leczeniem..

Ostra tłuszczowa hepatoza ciąży (AGBH) jest jednym z najpoważniejszych powikłań ciąży, prowadzącym do wysokiej śmiertelności matek i okołoporodowych. Ta patologia jest rzadka i to jest przyczyną problemów z jej diagnostyką i leczeniem. Ze względu na podobieństwo objawów klinicznych AGBS z różnymi chorobami zakaźnymi, pacjenci częściej kierowani są do szpitali zakaźnych [15].

Takie stany patologiczne, jak nieuleczalne wymioty kobiet w ciąży, cholestatyczna hepatoza kobiet w ciąży, późna toksykoza ciężarnych z zespołem nerkowo-wątrobowym oraz ostra tłuszczowa hepatoza kobiet w ciąży mogą prowadzić do powikłań ciąży z rozwojem żółtaczki [2, 9].

Pierwsza wzmianka o ostrym zwyrodnieniu tłuszczowym wątroby u kobiety zmarłej w okresie poporodowym pochodzi z 1857 r. OGHD jako postać nozologiczną po raz pierwszy opisał w 1940 r. HL Sheehan [1], który nazwał tę chorobę ostrym żółtym zanikiem położniczym wątroby i podał jej szczegółowe informacje. opis. Według pierwszych doniesień śmiertelność w ostrej kamicy żółciowej wynosiła 90-100%. Terminowe rozpoznanie tej choroby i właściwy dobór taktyki leczenia (poród natychmiastowy) może znacząco obniżyć śmiertelność matek, choć nawet w tych okolicznościach pozostaje ona bardzo wysoka i według różnych badaczy od 8 do 33% (średnio 25%) [2 ]. AGBP odnosi się do rzadkiej patologii ciąży: jeden przypadek AGBP występuje w 13 328 porodach [3]. W efekcie w większości szpitali położniczych przy liczbie porodów 3000-5000 rocznie lekarze teoretycznie mają okazję obserwować taką patologię kobiet w ciąży raz na trzy do czterech lat. Należy jednak podkreślić, że pojawienie się żółtaczki i zespołu dyspeptycznego często staje się podstawą hospitalizacji tych pacjentów w szpitalu zakaźnym z podejrzeniem wirusowego zapalenia wątroby. Stąd część ciężarnych z AGBS zwraca uwagę przede wszystkim na specjalistów chorób zakaźnych i położników oddziałów położniczych (jeśli w szpitalach zakaźnych są oddziały położnicze), w związku z czym wiedza zdecydowanej większości położników-ginekologów pracujących jak w poradniach przedporodowych podobnie jak w ogólnych szpitalach położniczych, o tej chorobie jest bardzo mało. Należy zauważyć, że specjaliści chorób zakaźnych szpitali również rzadko spotykają się z tą patologią, biorąc pod uwagę rzadkość jej występowania..

Etiologia i patogeneza AGBS nie zostały dotychczas dostatecznie zbadane. Według współczesnych koncepcji AGBP określa się mianem cytopatii mitochondrialnych [4], w których zwyrodnienie tłuszczowe wątroby jest oznaką ogólnoustrojowej patologii mitochondrialnej, która dotyczy również nerek, mięśni, układu nerwowego, trzustki i serca. Wszystkie reakcje przemiany i akumulacji energii zachodzą w mitochondriach, z wyjątkiem rozpadu węglowodanów. Reakcjom fosforylacji oksydacyjnej towarzyszy rozkład kwasów tłuszczowych i synteza ATP. Proces ten wymaga udziału określonych enzymów (dehydrogenaza kwasów tłuszczowych 3-hydroksyacylo-CoA). Jest prawdopodobne, że niedobór tych enzymów, ze względu na genetykę, leży u podstaw rozwoju AFHP i innych chorób, które również należą do grupy cytopatii mitochondrialnych (zespół Reye'a, reakcje na niektóre leki itp.). Świadczą o tym badania genetyczne [5, 6] przeprowadzone wśród kobiet z AGBS, ich mężów i noworodków, które wykazały, że rozwój tego powikłania w czasie ciąży może wiązać się z heterozygotycznością w tej kategorii kobiet z powodu defektu genowego spowodowanego pojawieniem się zmutowanego genu, odpowiedzialny za występowanie niedoboru dehydrogenazy 3-hydroksyacylo-CoA.

W eksperymencie stwierdzono, że ten typ niedoboru ostatecznie prowadzi do naruszenia utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach. Nie wyklucza się możliwości rozwoju AFHP w III trymestrze ciąży w wyniku wpływu na organizm matki heterozygotycznej z zaburzeniem metabolizmu kwasów tłuszczowych, płodu z tą wadą. Ponadto sama ciąża może upośledzać funkcje mitochondriów. Tak więc u myszy w późnej ciąży brakowało utleniania kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha, a także zahamowania cyklu Krebsa.

OZHG określa się mianem żółtaczki spowodowanej własną patologią ciąży [7]. W literaturze krajowej na określenie tej choroby używa się kilku terminów: ostre stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży (AHIPB), ostre stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży (AFSB). Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób 10. rewizji (ICD-10), patologia ta jest sklasyfikowana w kategorii K-72 „Niewydolność wątroby, gdzie indziej niesklasyfikowana”, gdzie jest określana następującymi terminami: „Zanik żółci lub stłuszczeniowa dystrofia wątroby, ostra stłuszczeniowa hepatoza, Zespół Sheehana ”[8].

Objawy kliniczne AGBS są zróżnicowane. Istnieją przypadki o skromnych objawach klinicznych, z żółtaczką lub bez, a także warianty przebiegu klinicznego, w których choroba postępuje szybko, nieubłaganie, prowadząc do rozwoju ostrej niewydolności wątroby, rozwoju DIC i śmierci kobiety ciężarnej i jej dziecka. Najbardziej typowy wariant przebiegu choroby, w którym pierwsze objawy choroby pojawiają się najczęściej między 30 a 38 tygodniem ciąży. Jednak OZHGD może rozwinąć się wcześniej [9]. Z reguły przy tej chorobie występuje okres przedteroidowy, kiedy na tle powolnej gestozy występują takie objawy, jak osłabienie, letarg, nudności, wymioty, uczucie dyskomfortu lub bólu w jamie brzusznej, częściej w okolicy nadbrzusza. Jednocześnie pojawia się zgaga, najpierw krótkotrwała, przerywana, potem coraz dłuższa i niezwykle intensywna. Zgadze towarzyszy ból wzdłuż przełyku, nasila się nie tylko przy przechodzeniu przez gęstą bryłę pokarmu, ale także przy połykaniu płynu [10]. Patomorfologiczną podstawą tego objawu, zgodnie z wynikami autopsji, jest nadżerka lub owrzodzenie błony śluzowej przełyku z rozwojem zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego [11]. Kolejnym etapem rozwoju AFH jest pojawienie się żółtaczki, kiedy gwałtownie wzrasta ryzyko ciężkich powikłań dla matki i płodu. Żółtaczka jest zwykle intensywna, ale może być łagodna. Osiągając maksymalny rozwój zgaga często kończy się wymiotami „fusów kawowych”, po których może nastąpić chwilowa ulga. Pojawienie się wymiotów z domieszką hematyny jest ważnym znakiem, na podstawie którego można podejrzewać tę patologię ciąży. Przebiegowi choroby może towarzyszyć rozwój zapalenia przełyku. U około połowy pacjentów rozwija się wodobrzusze, najwyraźniej w wyniku nadciśnienia wrotnego. AUGBH charakteryzuje się postępującą niewydolnością wątroby, podczas gdy encefalopatia nie prowadzi do żadnego przedłużającego się wyłączenia świadomości, a otępienie zastępuje całkowite odzyskanie świadomości [11]. W większości przypadków chorobie towarzyszy leukocytoza (opisano przypadki hiperleukocytozy), małopłytkowość, wraz z rozwojem krwawienia, zmniejsza się poziom hemoglobiny i erytrocytów. Charakteryzuje się hipoproteinemią i spadkiem wskaźnika protrombiny (w wyniku gwałtownego spadku syntetycznej funkcji wątroby), podczas gdy poziom aminotransferazy alaninowej jest z reguły niski iw zdecydowanej większości nie przekracza trzech do dziesięciu norm. Cytopatie mitochondrialne, w tym AFHP, charakteryzują się rozwojem hipoglikemii (z powodu naruszenia cyklu Krebsa), hiperamonemią (niekiedy wysokie stężenia kwasu moczowego stwierdza się na bardzo wczesnym etapie choroby, przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych) oraz kwasicą metaboliczną. W przypadku ostrej kamicy żółciowej nerki prawie zawsze są dotknięte chorobą, dlatego przebieg choroby komplikuje niewydolność nerek w takim czy innym stopniu.

W badaniu histologicznym zwraca się uwagę na jasnożółty kolor wątroby, będący wynikiem stłuszczenia hepatocytów. Hepatocyty są spuchnięte, z małymi i dużymi kroplami tłuszczu i jądrem zlokalizowanym centralnie. Architektonika wątroby nie jest zaburzona. Uszkodzenie innych narządów wyraża się w nacieku tłuszczowym nerek, trzustki i serca. Oznaki ostrego zaburzenia krzepnięcia wewnątrznaczyniowego są również charakterystyczne w postaci wyraźnego zespołu krwotocznego (krwotoki we wszystkich narządach, krwotok, hemoperitoneum, niedokrwistość narządów wewnętrznych, ostre wrzody przełyku, żołądka itp.).

Rokowanie i wyniki AGBS są bardzo poważne zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Śmierć jest zwykle spowodowana zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, obfitym krwawieniem i niewydolnością nerek. O sukcesie leczenia decyduje przede wszystkim terminowe rozpoznanie tej choroby i wczesny poród, a także doskonalenie metod intensywnej opieki (to właśnie te środki doprowadziły w ostatnich dziesięcioleciach do wzrostu wskaźników przeżywalności).

W szpitalu zakaźnym pacjenci z AUHH przyjmowani są z reguły z podejrzeniem wirusowego zapalenia wątroby, dlatego diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana przede wszystkim z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby (AVH) o różnej etiologii. W AVH przebieg choroby charakteryzuje się również rozwojem okresu przedterminowego z podobnymi objawami astenowegetatywnymi i dyspeptycznymi, ale należy zauważyć, że objawy kliniczne nadal mają szereg cech. Tak więc zgaga i ból podczas połykania wzdłuż przełyku nie są charakterystyczne dla wirusowego zapalenia wątroby. Przy ciężkim przebiegu żółtaczkowego stadium wirusowego zapalenia wątroby charakterystyczny jest rozwój rodzaju encefalopatii, która wraz z postępem choroby prowadzi do rozwoju śpiączki i utraty przytomności. Ostre wirusowe zapalenie wątroby rzadko łączy się z gestozą, nie charakteryzuje się rozwojem ostrej niewydolności nerek. Zmiany parametrów biochemicznych w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby charakteryzują się znacznym wzrostem poziomu ALT, który może sięgać 30-100 norm i więcej, często zmienia się test tymolowy, natomiast we krwi oznaczane są markery, które pozwalają określić etiologię wirusowego zapalenia wątroby (HBsAg, anty-HBcIgM, anty-HDVIgM) i IgG, anty-HCV, anty-HAVIgM, anty-HEV itp.). Ostre wirusowe zapalenie wątroby nie charakteryzuje się leukocytozą, trombocytopenią i hipoproteinemią. Wykluczenie AVH jest zadaniem nadrzędnym, ponieważ taktyka terapeutyczna w postępowaniu z kobietami w ciąży z AVH i AFH jest diametralnie przeciwna i ma na celu utrzymanie ciąży w trakcie AVH oraz natychmiastowe porody w przypadku AVH..

Żółtaczka u kobiet ciężarnych w szpitalach na każdym poziomie i kwalifikacjach jest często uważana za przejaw wirusowego zapalenia wątroby i wywołuje „odruch translacyjny”, który nieuchronnie opóźnia proces diagnozy i podjęcia odpowiedzialnej decyzji..

W wielu przypadkach OGHD ma nie do końca typowy przebieg, gdy występują objawy kliniczne i laboratoryjne, które pozwalają rozsądnie założyć ostre wirusowe zapalenie wątroby.

Tak więc u jednego pacjenta przebieg AGBS różnił się szeregiem cech, które utrudniały terminowe rozpoznanie tej ciężkiej choroby. Należą do nich w szczególności brak zgagi i jaskrawej żółtaczki nawet w szczycie rozwoju AGBP, dość korzystna odpowiedź na leczenie zachowawcze w drugim dniu hospitalizacji, stosunkowo wysoki poziom ALT sięgający 16 norm, niewielki spadek wskaźnika protrombiny, brak trombocytopenii i hipoglikemii. Powyższe czynniki utrudniały rozpoznanie OGHB, dlatego decyzja o przerwaniu ciąży zapadała z opóźnieniem. Jednocześnie wystąpienie choroby na tle objawów gestozy z pojawieniem się charakterystycznych dolegliwości było typowe dla rozwoju AGBP u tego pacjenta, przebiegowi choroby towarzyszyły zjawiska encefalopatii, doszło do „trzepotania” drżenia, pacjent był szybko wyczerpany, momentami był obciążony), ale śpiączka nie rozwijała się (pomiędzy pomiędzy chęcią wymiotów świadomość pacjentki pozostawała czysta, była zorientowana w miejscu i czasie). Charakterystycznym objawem AFHP u obserwowanego pacjenta był postępujący wzrost leukocytozy, niedokrwistości, hipoproteinemii, a także oligoanurii oraz podwyższone poziomy kreatyniny i mocznika..

W przypadkach, gdy pacjenci wyrazili nudności i wymioty, ale nie wystąpiła jeszcze żółtaczka, na etapie przedszpitalnym często zakłada się, że kobieta w ciąży ma toksyczność pokarmową..

Zwiększone osłabienie, letarg, nudności i wymioty przy braku innych objawów toksyczności pokarmowej (gorączka, luźne stolce, bóle brzucha itp.), A także pojawienie się domieszki hematyny w wymiotach (wymioty "fusów kawowych") i inne objawy początkowej fazy DIC - zespół ten pozwolił wykluczyć toksykozynfekcję przenoszoną drogą pokarmową i podjąć pilną dostawę w związku z AFH.

W tym przypadku poród przeprowadzony na samym początku choroby przyczynił się do pomyślnego wyniku choroby..

Trudność w rozpoznaniu AGBS na etapie przedszpitalnym polega na tym, że kobiety w ciąży są hospitalizowane z wieloma różnymi diagnozami: zapalenie pęcherzyka żółciowego, grypa, ARVI, gestoza, toksykoinfekcja przenoszona drogą pokarmową.

Zespół DIC rozwija się w wielu ciężkich procesach patologicznych, szczególnie szybko u kobiet w ciąży, nie można go uznać za patognomoniczny tylko w przypadku AUHD. Jednak w połączeniu z innymi objawami początkowego stadium zaburzeń krzepnięcia krwi będzie można podejrzewać AFHP z wystarczającym stopniem prawdopodobieństwa. Wiele przypadków AGBP rozwinęło się początkowo jako powolna gestoza, która często występuje u kobiety ciężarnej w trzecim trymestrze, ale dopiero w przypadku AGBP proces ten nabiera zupełnie innej jakości. Podając się za wirusowe zapalenie wątroby, PTI i inne choroby, OGHP pozostawia zbyt mało czasu na diagnostykę różnicową [12, 13, 14]. Ze względów obiektywnych badania laboratoryjne często „nie mają czasu” do czasu, gdy konieczne jest podjęcie decyzji o wyborze taktyki położniczej. Ponadto medycyna kliniczna nie ma testów, które mogłyby potwierdzić rozwój AGBS; testy mogą raczej wskazywać na brak innych chorób, z którymi należy ją różnicować. Szybkiej i trafnej odpowiedzi na wszystkie pytania mogłaby dać biopsja punkcyjna wątroby, którą wielu badaczy zaleca wykonanie w celu ustalenia rozpoznania [4], jednak zagrożenie krwawieniem w rozwijającym się zespole DIC ogranicza zastosowanie biopsji punkcyjnej, zresztą nie we wszystkich położniczych i zakaźnych. klinikach, ta technika jest rutynowa.

Znajomość specyfiki przebiegu tego groźnego powikłania trzeciego trymestru ciąży powinna przyczynić się do udoskonalenia taktyki leczenia AFHP, której głównym elementem jest jak najszybsze i najstaranniejsze wykonanie zabiegu wraz z późniejszym kompleksem działań terapeutycznych mających na celu korygowanie istniejących zaburzeń różnych narządów i układów, przede wszystkim wątroby i nerek. niewydolność, zespół DIC, obrzęk i obrzęk substancji mózgowej itp..

Ważne jest, aby podkreślić te przepisy, które pomogą w szybkim rozpoznaniu ostrej tłuszczowej hepatozy u kobiet w ciąży..

  • W przypadku nieprawidłowej czynności wątroby, która rozwinie się w III trymestrze ciąży, lekarz musi podejrzewać OGHD.
  • Rozpoznanie AGBS opiera się na zespole parametrów klinicznych (osłabienie, letarg, nudności, nasilająca się zgaga, wymioty z hematyną, uczucie dyskomfortu lub bólu w jamie brzusznej, żółtaczka, encefalopatia, nie prowadząca do utraty przytomności, skąpo lub bezmocz) i laboratoryjnych (hiperbilirubinemia, zwiększona Aktywność ALT trzy do dziesięciu razy, leukocytoza, trombocytopenia, hipoproteinemia, hipoglikemia, zwiększone poziomy mocznika i kreatyniny, obniżony indeks protrombiny).
  • Rozproszony wzrost echogeniczności wątroby w badaniu USG narządów jamy brzusznej (normalny USG nie wyklucza rozpoznania AGBD).
  • Dla wyjaśnienia diagnozy możliwe jest wykonanie śródskórnej przezskórnej biopsji nakłuwającej wątroby, jednak zastosowanie tej metody jest ograniczone ze względu na ciężki stan pacjenta (rozwój zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i niewydolność wątroby), a także z powodu niedostatecznego rozpowszechnienia tej metody diagnostycznej zarówno w poradniach zakaźnych, jak i położniczych.
  • Zastosowanie nowoczesnych metod diagnostyki immunologicznej wraz z innymi wskaźnikami klinicznymi i laboratoryjnymi pozwala potwierdzić lub zaprzeczyć rozpoznaniu ostrego wirusowego zapalenia wątroby. Oznaczanie markerów wirusowego zapalenia wątroby metodą ELISA można przeprowadzić w ciągu kilku godzin. W przypadku, gdy kobieta w ciąży przebywa w szpitalu położniczym, przeniesienie jej do szpitala zakaźnego na te badania jest niewłaściwe, ponieważ transport znacznie pogarsza stan pacjentki. Przeprowadzając diagnostykę różnicową między AFH i AVH, ciężarną kobietę można izolować na oddzielnym oddziale (skrzynce) szpitala położniczego do czasu otrzymania wyników badań markerów wirusowego zapalenia wątroby z laboratorium i wniosku specjalisty chorób zakaźnych. Jeśli diagnoza ostrego wirusowego zapalenia wątroby zostanie potwierdzona, pacjentka zostaje przeniesiona do kliniki chorób zakaźnych, a dalsze taktyki mają na celu przede wszystkim zachowanie ciąży, ponieważ poród, który rozpoczął się na wysokości ostrego wirusowego zapalenia wątroby, może prowadzić do znacznie cięższego przebiegu wirusowego zapalenia wątroby. Po założeniu AHGB następuje natychmiastowy poród, a sposób jego realizacji ustala położnik.
  • Istotnym punktem diagnostyki OGHP jest godzinowe monitorowanie zmian parametrów krwi, zwłaszcza układu krzepnięcia; można do tego wykorzystać powszechnie dostępne testy, a nie tylko złożone badania z wieloma parametrami.

Tak więc taktyka położnika-ginekologa, polegająca na zastosowaniu kompleksu środków terapeutycznych i profilaktycznych do diagnozowania i przewidywania przebiegu i wyników ciąży u kobiet z patologią wątroby, organizacja racjonalnego systemu opieki medycznej może zmniejszyć częstość występowania patologii położniczej, wskaźniki zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej, zmniejszyć liczbę zarodków i fetopatii oraz zapewnić narodziny zdrowych dzieci.

Literatura.
  1. Sheehan H.L. Patologia ostrej atrofii żółtej i opóźnionego zatrucia chloroformem. J. Obstet, Gunaecol. Br. Emp. 1940; 47-49.
  2. Mayer K.-P. Wirusowe zapalenie wątroby i jego konsekwencje. Geotar, Medicine, Moskwa, 1999.
  3. Pockros P.J., Peters R.L., Reynolds T.B. Idiopatyczne stłuszczenie wątroby w ciąży: stwierdzone w dziesięciu przypadkach. Medicine (Baltimore) 1984; 63: 1.
  4. Sherlock Sh., Dooley J. Choroby wątroby i dróg żółciowych. Geotar, Medicine, Moskwa, 1999.
  5. Jsaacs J.D. Jr., Sims H.F. i wszystkie. Pediatr-Res 1996 wrzesień; 40 ust. 3; 393
  6. Treem N. R.; Shoup M.E. i wszystkie Am-J-JGastroenter. 1996 nov; 91 (11) 2293-300.
  7. Farber N.A. Choroba Botkina i ciąża. - M., 1970.
  8. ICD-10, WHO. - Genewa, 1995 - T. 1 (część 1). - S. 599.
  9. Brodov LE, Karetkina GN, Pashenin MA Śpiączka wątrobowa w ostrej tłuszczowej hepatozie // Medycyna kliniczna, 1983, nr 2. - S. 74-77.
  10. Martynov K. A., Farber N. A., Położnictwo i ginekologia, 1982, nr 3. - S. 6-8.
  11. Farber N.A., Martynov K.A., Gurtovoy B.L. w książce. „Wirusowe zapalenie wątroby u kobiet w ciąży”. - M., 1990, - S. 190-200.
  12. Ailamazyan E.K. w książce. „Pomoc doraźna w położnictwie”. - NGMA, 1995, - S. 210-212.
  13. Repina M.A. w książce. „Błędy w praktyce położniczej”. - M., 1988, - str. 159-190.
  14. Shekhtman M.M., Ignatieva G.M., Martynov K.A. Podręcznik dla lekarzy: Diagnostyka różnicowa żółtaczki. - Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, 2000.
  15. Yushchuk ND, Kuzmin VN, Malyshev NA i wsp., Ostra tłuszczowa hepatoza w praktyce zakaźnej i położniczej. - Medycyna kliniczna, 2002, nr 10. - S. 51-56.

V. N. Kuzmin, doktor nauk medycznych, prof
A. G. Serobyan
MGMSU, Moskwa

Cholestatyczna hepatoza kobiet w ciąży

Cholestatyczna hepatoza ciąży (CGD) jest stanem patologicznym, który jest spowodowany wrażliwością komórek wątroby na zmieniony poziom hormonów w organizmie kobiety podczas ciąży.

Choroba występuje u 3-5% kobiet noszących dziecko. Przy odpowiednim i, co najważniejsze, terminowym leczeniu i przestrzeganiu diety, można poradzić sobie z hepatozą i przywrócić wszystkie funkcje wątroby.

Możesz dowiedzieć się, jak to zrobić w tym artykule..

Ogólne informacje o chorobie

Hepatoza cholestatyczna może rozwinąć się na każdym etapie ciąży. Zmiany poziomu hormonów w organizmie przyszłej matki wpływają na wszystkie narządy. Cierpi również przewód pokarmowy wraz z układem wątrobowo-żółciowym..

Wątroba jest głównym organem pełniącym funkcję odtruwającą. W czasie ciąży nie tylko oczyszcza krew matki, ale także usuwa wszystkie produkty przemiany materii płodu. Jeśli narząd nie radzi sobie z podwójnym obciążeniem, dochodzi do hepatozy kobiet w ciąży.

Wszystkie przyczyny prowadzące do rozwoju CGD są związane z charakterystyką ciała kobiety w czasie ciąży. Zwiększona ilość estrogenu może powodować zastój żółci w wątrobie. Z powodu stagnacji odżywianie hepatocytów (jednostki strukturalnej wątroby) jest zakłócone. W rezultacie tkanki wątroby przechodzą procesy dystroficzne: zmniejszają się i przestają funkcjonować.

Jak objawia się choroba?

Najczęściej CGD rozwija się między 28 a 35 tygodniem. Wynika to z faktu, że po 28 tygodniach płód jest już w pełni uformowany i zaczyna funkcjonować jako dorosły.

Ludzie nazywają cholestatyczną hepatozę „swędzeniem kobiety w ciąży”. Wskazuje to na główny objaw choroby..

W związku z tym, że wątroba traci funkcję odtruwającą, kwasy żółciowe wnikają do krwi, a wraz z nią dostają się do skóry i powodują swędzenie.

Może mieć różny stopień nasilenia. Wzmacnia się w nocy.

Lokalizacja swędzenia:

  • żołądek;
  • plecy;
  • kończyny górne i dolne.

Swędzenie wywołuje drapanie skóry. Łączy je infekcja bakteryjna (gronkowiec i streptoderma). Płonąca skóra może również powodować nerwowość, bezsenność i inne zaburzenia depresyjne..

Dodatkowym objawem jest żółtaczka (przebarwienie skóry). Nie występuje u każdej kobiety w ciąży..

Czasami może wystąpić lekki ból w prawym podżebrzu.

Możliwe powikłania hepatozy podczas ciąży:

  • przedwczesny poród;
  • małe owoce;
  • wewnątrzmaciczna śmierć płodu;
  • przedłużone krwawienie poporodowe.

Objawy cholestatycznej hepatozy ustępują w ciągu 1-2 tygodni po porodzie.

Diagnoza choroby

Diagnozę i leczenie tej choroby przeprowadza terapeuta w poradni przedporodowej. Dodatkowo może być wymagana wizyta u gastroenterologa.

Lekarz przeprowadza ankietę i badanie. Przy badaniu palpacyjnym powiększenie wątroby i śledziony jest niezwykle rzadkie. Potrzebne są dodatkowe testy.

CGD objawia się odchyleniem parametrów wątroby od wartości prawidłowych. Można to wykryć za pomocą biochemicznego badania krwi. Zwiększy poziom fosfatazy alkalicznej (ALP), AST, ALT i bilirubiny.

Aby ocenić stopień uszkodzenia tkanki wątroby, lekarz przepisuje USG wątroby i dróg żółciowych. Zwykle wielkość narządu się nie zmienia, struktura jest jednorodna.

Diagnostyka różnicowa cholestatycznej hepatozy kobiet w ciąży jest przeprowadzana z wirusowym zapaleniem wątroby, tłuszczową hepatozą i żółtaczką obturacyjną.

Jak leczyć chorobę?

Istnieje kilka głównych kierunków leczenia cholestatycznej hepatozy:

  • przywrócenie funkcji wątroby;
  • zachowanie i przedłużenie ciąży;
  • poprawiony przepływ krwi przez łożysko.

Przede wszystkim kobiecie w ciąży przepisuje się zabiegi, które pomagają „oczyścić” krew - plazmaferezę lub hemosorpcję. Ich celem jest „wypłukanie” z krwi substancji wywołujących swędzenie skóry (bilirubina, świąd). Przed zabiegiem wymagane jest pełne badanie: morfologia krwi z liczbą płytek krwi i hematokrytem, ​​LHC ze wskaźnikami białkowymi, badanie krwi na obecność chorób przenoszonych drogą płciową i HIV, oznaczenie grupy krwi.

W jednej procedurze pobiera się do połowy objętości krążącego osocza, które zastępuje się specjalnymi roztworami (cytrynian sodu, reopoliglucyna, hemodez, albumina itp.).

Zabieg na utrzymanie ciała kobiety w ciąży:

  • leki przywracające czynność wątroby - Hofitol (1 tabletka dwa razy dziennie przez 2 tygodnie), Ademetionina (400 mg 1-2 razy dziennie przez 14 dni), Heptor i Heptral;
  • przeciwutleniacze - leki hamujące utlenianie. Najbardziej znane z nich to witaminy: witamina E (1 tabletka dwa razy dziennie), witamina C (250 mg dziennie);
  • terapia odtruwająca - Unithiol (5 ml dożylnie codziennie przez 2 tygodnie);
  • aby usunąć nadmiar kwasów żółciowych w przewodzie pokarmowym, przepisuje się Polyphepan (lek ma podobny efekt z węglem aktywnym). Czas przyjęcia - 5-7 dni.

Aby utrzymać ciążę:

  • preparaty magnezu - Magnelek, Magnefar. Złagodzić napięcie mięśni macicy. Czas przyjęcia - 1 miesiąc;
  • w celu poprawy przepływu krwi wykonuje się dożylne zastrzyki Actovegin i Mildronate;
  • w celu prawidłowego skurczu macicy w okresie poporodowym stosuje się Etamsilate.

Najczęściej pacjent leczony jest ambulatoryjnie. Konieczne jest udanie się do szpitala w następujących przypadkach:

  • zwiększone swędzenie skóry;
  • pogorszenie parametrów laboratoryjnych podczas leczenia;
  • nowo powstały CGD;
  • groźba przerwania ciąży;
  • przeprowadzanie plazmaferezy i hemosorpcji.

Dieta

Leczenie cholestatycznej hepatozy nie będzie skuteczne bez diety:

  • Tłuste, słone, wędzone, smażone potrawy są całkowicie wyłączone z diety;
  • Mięso należy gotować lub gotować na parze (królik, kurczak, indyk);
  • Ważne jest, aby jeść więcej ryb, co najmniej 3-4 razy w tygodniu (mintaj, plamiak, morszczuk);
  • Śniadanie lepiej zacząć od owsianki (proso, kasza gryczana, ryż, płatki owsiane);
  • Codziennie w diecie obecne są świeże warzywa i owoce (jabłka, banany, winogrona, ogórki, pomidory, cukinia itp.);
  • Nie można używać słodyczy (zwłaszcza czekolady), kawy, mocnej herbaty;
  • Jedzenie powinno być świeżo ugotowane, ciepłe (ale nie gorące!) I wystarczająco posiekane. Dobrze przeżuwaj jedzenie! Jedz w odprężającej atmosferze, z dala od komputerów i telewizorów.

Zapobieganie

Aby zapobiec cholestatycznej hepatozie, każda kobieta w ciąży, rejestrując się, powinna szczegółowo poznać wywiad:

  • obecność CGD u bliskich krewnych;
  • choroba w poprzednich ciążach;
  • współistniejąca patologia przewodu żołądkowo-jelitowego.

Aby zapobiec CGD, w ciąży należy przestrzegać diety, stosować terapię profilaktyczną (przeciwutleniacze, środki odtruwające), ograniczać leki hormonalne i antybiotyki.

Prognozy dotyczące cholestatycznej hepatozy kobiet w ciąży są korzystne, z zastrzeżeniem terminowego leczenia.

Przyczyny i objawy tłuszczowej hepatozy podczas ciąży

Poważnym powikłaniem okresu okołoporodowego, charakteryzującym się uszkodzeniem wątroby i prowadzącym do śmierci matki i dziecka, jest ostra tłuszczowa hepatoza ciężarnych. Występuje dość rzadko, obraz kliniczny przypomina chorobę zakaźną. W rezultacie pojawiają się problemy z diagnostyką i leczeniem. Jedynym sposobem na utrzymanie matki przy życiu jest pilna dostawa..

Przegląd wątroby

Narząd ten jest największym gruczołem w przewodzie pokarmowym i bierze udział we wszystkich ważnych procesach. Wątroba znajduje się w prawym brzuchu, styka się z płucami, trzustką i jelitami. Pełni wiele funkcji:

  • produkcja białka, krwinek;
  • oczyszczanie organizmu z toksyn;
  • uczestniczy w metabolizmie węglowodanów i tłuszczów;
  • wytwarza żółć niezbędną do trawienia.

Główną jednostką funkcjonalną wątroby jest hepatocyt.

Co to jest tłuszczowa hepatoza

Zakłócenie procesu metabolicznego w tkance wątroby prowadzi do tego, że tłuszcz nie rozpada się na cząsteczki, ale gromadzi się w hepatocytach. W rezultacie ich funkcja zostaje zakłócona. Wątroba nie jest w stanie oczyścić krwi z toksyn, płytki krwi przestają produkować. Mechanizmy te stanowią podstawę klinicznego obrazu choroby..

Manifestacja u kobiet w ciąży

Cechą zwyrodnienia tłuszczowego u kobiet noszących dziecko jest szybki rozwój i niespecyficzność obrazu klinicznego. W zależności od nasilenia przejawów rozróżnia się ukryte i wyraźne formy. Hepatoza podczas ciąży ma trzy etapy:

  • wczesny preicteric;
  • rozmieszczone lub lodowate;
  • terminalny lub rozwój niewydolności wątroby.

Przyczyny rozwoju

Pochodzenie i patogeneza tłuszczowej hepatozy nie są dobrze poznane. Rozwój ostrej dystrofii wątroby jest spowodowany brakiem określonych enzymów, co jest spowodowane zaburzeniami genetycznymi. Choroba jest typowa dla kobiet w ciąży. W literaturze medycznej ma inną nazwę - zespół Sheehana. Istnieje kilka założeń, dlaczego rozwija się to uszkodzenie wątroby:

  • zakrzepica naczyniowa spowodowana patologią krzepnięcia krwi;
  • skutki uboczne leków przyjmowanych przez kobietę;
  • konflikt immunologiczny między matką a płodem.

Ważne jest, aby wiedzieć! Stwierdzono, że zespół Sheehana rozwija się częściej u kobiet poniżej 30 roku życia..

Obraz objawowy

W przypadku stłuszczenia wątroby w czasie ciąży istnieje zróżnicowana klinika. Przebieg przebiega bezobjawowo, z niespecyficznymi objawami. Z tą samą częstotliwością występuje szybko rozwijająca się choroba, która szybko prowadzi do śmierci..

W większości przypadków tłuszczowa hepatoza kobiet w ciąży obserwuje się po 30-38 tygodniach. Nie wyklucza to jednak rozwoju choroby w pierwszym lub drugim trymestrze. Początkowo odnotowuje się okres przedterminowy:

  • zwiększone zmęczenie;
  • uczucie ciągłych nudności;
  • wymioty są możliwe;
  • kobieta skarży się na dyskomfort i ból podczas połykania;
  • uczucie ciężkości w żołądku.

Ten stan zwykle utrzymuje się przez kilka dni. Następnie u kobiet w ciąży rozpoczyna się rozwój samej tłuszczowej hepatozy. Charakteryzuje się następującymi objawami:

  • narastająca słabość;
  • oznaki zmętnienia świadomości;
  • zgaga, kończąca się krwawymi wymiotami;
  • zażółcenie skóry;
  • gromadzenie się płynu w jamie brzusznej - wodobrzusze.

Wszystkie te objawy wskazują na wzrost niewydolności wątroby, jednak encefalopatia jest minimalnie wyrażana. Okresy zachmurzenia świadomości są krótkotrwałe, kobieta szybko i całkowicie odzyskuje przytomność.

Z powodu naruszenia funkcji odtruwającej wątroby amoniak gromadzi się w nerkach, co powoduje ich niewydolność. Stan ten dodatkowo pogarsza przebieg tłuszczowej hepatozy. Ten obraz kliniczny najbardziej przypomina wirusowe zapalenie wątroby, dlatego kobiety są często wysyłane na oddział chorób zakaźnych..

Jeśli rozpoznanie nie zostało postawione prawidłowo, a leczenie zostało przeprowadzone inaczej, dochodzi do wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Następnie u kobiety rozwija się zespół DIC, charakteryzujący się obfitym krwawieniem z nosa, żołądka i macicy. Konsekwencją jest wysoka śmiertelność matek.

Możliwe komplikacje

Prognozy dotyczące choroby rzadko są korzystne. Tłuszczowej hepatozie towarzyszy wysoka śmiertelność matek i dzieci. Niekorzystny wpływ na płód:

  • niedotlenienie - brak tlenu w macicy;
  • naruszenie dopływu krwi do łożyska;
  • krztuszenie się podczas porodu;
  • przedwczesny poród.

Wszystkie te czynniki mogą prowadzić do śmierci płodu w macicy lub bezpośrednio po urodzeniu. Zespół DIC staje się głównym powikłaniem matki. Ten stan polega na naruszeniu krzepnięcia krwi w naczyniach i charakteryzuje się jednoczesnym tworzeniem się skrzepów krwi i krwawieniem.

Procedury diagnostyczne

Najdokładniejszym badaniem potwierdzającym hepatozę jest mikroskopia tkanki wątroby pobranej z biopsji. Jednak zabieg jest niebezpieczny dla życia kobiety i dziecka - ryzyko wystąpienia zespołu DIC jest wysokie. Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku wirusowego i toksycznego zapalenia wątroby.

Diagnozę tłuszczowej hepatozy przeprowadza się według określonego algorytmu:

  • dane anamnezy - recepty reklamacji, dynamika ich rozwoju;
  • obiektywne przejawy;
  • spadek poziomu płytek krwi, wzrost leukocytów w ogólnej analizie;
  • wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych, dysproteinemia w biochemii krwi;
  • wskaźniki dysfunkcji nerek w postaci rzadkiego oddawania moczu, bólu krzyża, wzrostu mocznika i kreatyniny;
  • zmiany w strukturze wątroby według danych ultrasonograficznych;
  • wykluczenie wirusowego zapalenia wątroby poprzez diagnostykę serologiczną.

Taktyki korekcji stanu

Na skuteczność leczenia tłuszczowej hepatozy w ciąży wpływa przede wszystkim poprawność i terminowość diagnozy. Po potwierdzeniu zespołu Sheehana kobieta musi natychmiast porodzić w optymalny sposób. Od dawna starają się przeprowadzić naturalny poród. Jeżeli pacjentka jest w drugim trymestrze ciąży zaleca się cesarskie cięcie, po którym dziecko zostaje umieszczone na oddziale intensywnej terapii w celu wykonania zabiegu pielęgnacyjnego.

Uwaga! W ostrej tłuszczowej hepatozie kobiet w ciąży i śmierci płodu wytyczne kliniczne wskazują na konieczność pilnego cięcia cesarskiego.

Po operacji kobietę umieszcza się również na oddziale intensywnej terapii, gdzie wykonywane są następujące czynności:

  • zapobieganie krwawieniom poprzez przepisywanie środków hemostatycznych - kwas aminokapronowy, „Vikasol”;
  • uzupełnianie utraconej krwi przez przetoczenie osocza, erytrocytów, roztworów infuzyjnych;
  • zapobieganie ropnym powikłaniom - wprowadzenie antybiotyków;
  • przywrócenie funkcji wątroby - „Essentiale”, „Phosphogliv”, kwas liponowy, witaminy z grupy B..

Leczenie trwa do momentu pełnej sprawności wątroby. W przypadku ciężkiego zatrucia wskazana jest plazmafereza i hemosorpcja.

Środki zapobiegawcze i prawidłowe odżywianie

Zapobieganie zespołowi Sheehana jest dość trudne, ponieważ patologia opiera się na naruszeniu procesów genetycznych. Ale przestrzeganie szeregu zaleceń zmniejszy ryzyko rozwoju hepatozy:

  • przestrzeganie diety;
  • przyjmowanie kompleksu witamin przez całą ciążę;
  • odpowiednie spożycie płynów;
  • regularne spacery na świeżym powietrzu;
  • wykluczenie kontaktu z substancjami toksycznymi;
  • zmniejszenie ryzyka przeziębienia.

Zdrowe odżywianie to podstawa. Dieta kobiety w ciąży powinna być kompleksowa, dostosowana do potrzeb matki i płodu. Zaleca się wykluczenie następujących produktów:

Dieta powinna składać się z cielęciny, ryb morskich, warzyw i owoców, dań zbożowych. Częste małe posiłki.

Tłuszczowe zwyrodnienie wątroby w czasie ciąży jest trudnym i niebezpiecznym powikłaniem. Często obserwuje się śmierć matki i płodu. Hepatoza jest rzadka, ale trudno ją zdiagnozować, ponieważ klinika przypomina inne choroby wątroby, zwłaszcza zakaźne. Obowiązkowym środkiem w przypadku zespołu Sheehana jest nagły poród..

Hepatoza u kobiet w ciąży

Cholestatyczna hepatoza kobiet w ciąży (CGD) to dystroficzne uszkodzenie wątroby spowodowane zwiększoną wrażliwością hepatocytów na hormony płciowe i genetycznie uwarunkowane enzymopatie, których funkcjonalnym przejawem są zaburzenia metaboliczne cholesterolu i kwasów żółciowych w hepatocytach, aw rezultacie naruszenie procesów tworzenia się żółci i odpływu żółci przez zraziki wewnętrzne.

SYNONIMY

Idiopatyczna żółtaczka wewnątrzwątrobowa kobiet w ciąży, nawracająca żółtaczka wewnątrzwątrobowa cholestatyczna, cholestaza wewnątrzwątrobowa kobiet w ciąży.
KOD ICD-10
O26.6 Uszkodzenie wątroby podczas ciąży, porodu i połogu.

EPIDEMIOLOGIA

Częstość występowania CGD różni się w zależności od populacji różnych krajów i niektórych grup etnicznych. CGD jest szeroko rozpowszechniony w Chile, Skandynawii, Boliwii, Chinach oraz w północnych regionach Rosji. Przyczyną może być niejednoznaczna diagnoza. Na przykład w Szwecji na każde 10 000 ciężarnych kobiet przypada od 1,2 do 40 przypadków choroby, w Rosji - od 10 do 200 (0,1–2%). W Finlandii częstość występowania tej patologii wynosi 0,5-1%, w Australii - 0,2%. W różnych subpopulacjach częstość występowania CGD zbliża się średnio do 1,5%.

Choroba może być rodzinna, objawiająca się w czasie ciąży swędzeniem i / lub żółtaczką.

Zespół cholestazy może rozwinąć się u kobiet z tych rodzin podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. W literaturze opisano historie rodzin, w których chorobę stwierdzono u babć, matek, sióstr..

KLASYFIKACJA

Według wagi:
· Lekki;
· Średnio ciężki;
Ciężki.

ETIOLOGIA (PRZYCZYNY) WĄTROBY CHOLESTATYCZNEJ U KOBIET W CIĄŻY

Etiologia CGD nie jest do końca jasna. Przyjmuje się, że w jego rozwoju zasadniczą rolę odgrywają czynniki genetyczne. Kobiety z CGD mają genetycznie uwarunkowaną nadwrażliwość na estrogen.

Wzrost zawartości estrogenu w organizmie tych kobiet prowadzi do rozwoju cholestazy. Ciąża w tym przypadku odgrywa rolę czynnika wyzwalającego. Cholestazę, oprócz ciąży, obserwuje się podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny podczas menstruacji, co biorąc pod uwagę tendencję do nawrotów w powtarzających się ciążach, wskazuje również na wpływ hormonów płciowych na rozwój CGD. Sugeruje się również, że progesteron może być jednym z czynników powodujących CGD u kobiet z konstytucyjnymi predyspozycjami do tej choroby. Czynniki etiologiczne CGD można podzielić na trzy grupy:

· Uwarunkowana genetycznie zwiększona wrażliwość hepatocytów i kanalików żółciowych na hormony płciowe;
· Wrodzone wady syntezy enzymów odpowiedzialnych za transport składników żółciowych z hepatocytów do dróg żółciowych;
Wrodzona wada syntezy kwasów żółciowych spowodowana niedoborem enzymu, prowadząca do powstania
nietypowe kwasy żółciowe, niewydzielane przez systemy transportowe błon rurkowych.

PATOGENEZA

Powstanie cholestazy opiera się na trzech głównych czynnikach patogenetycznych:
· Nadmierne pobranie składników żółciowych do krwi;
· Zmniejszenie ilości wydzielanej żółci w jelicie;
Toksyczny wpływ składników żółciowych na hepatocyty i kanaliki żółciowe.

Gwałtowny wzrost produkcji hormonów płciowych w czasie ciąży znacznie zwiększa obciążenie wydzielnicze wątroby, co w połączeniu z wrodzoną konstytucyjną niższością układów enzymatycznych wątroby prowadzi do manifestacji CGD. Estrogeny i progesteron biorą udział w patogenezie CGD. Wiadomo, że nadmierna produkcja estrogenu może spowolnić przepływ żółci podczas normalnej ciąży. Udowodniono, że etynyloestradiol zmniejsza płynność sinusoidalnych błon plazmatycznych hepatocytów. Ogromna dawka produkowanego estrogenu
kompleks płodowo-łożyskowy ulega przemianom metabolicznym i koniugacji w wątrobie matki. Jednocześnie wykazano, że w CGD nie dochodzi do nadprodukcji estrogenów, a ich niskie stężenie w moczu kobiet ciężarnych z tą patologią potwierdza niezdolność hepatocytów do odpowiedniej inaktywacji enzymatycznej i sprzęgania hormonów steroidowych z kwasem glukuronowym i siarkowym.

Biorąc pod uwagę poziom, na jakim nastąpił „rozpad” tworzenia żółci, wyróżniają:
· Cholestaza wewnątrzzrazikowa, w tym cholestaza wątrobowokomórkowa i kanałowa;
Cholestaza zewnątrzzrazikowa (przewodowa).

Cholestaza wewnątrzzrazikowa, której jedną z odmian uważana jest za CGD, może być spowodowana zmniejszeniem płynności błon podstawno-bocznych i / lub kanalikowych hepatocytów, zahamowaniem aktywności Na +, K + -ATPazy i innych nośników błonowych, ich przemieszczeniem z bieguna żółciowego do sinusoidy hepatocytów, a także uszkodzeniem cytocytów kanaliki i ich funkcje.

W CGD czynnikiem patogenetycznym prowadzącym do nadmiernego stężenia składników żółciowych w hepatocytach jest pogrubienie jego bieguna żółciowego, zmniejszenie płynności (brak porów) błony kanałowej hepatocytów z zachowanym transportem wewnątrzkomórkowym. Punktem zastosowania w rozwoju CGD jest kanałowy odcinek wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Uważa się, że nadmierna kumulacja progesteronu i innych hormonów łożyskowych w organizmie hamuje uwalnianie hormonów gonadotropowych przedniego płata przysadki mózgowej. Przysadka mózgowa ma istotny wpływ na aktywność enzymów wątrobowych biorących udział w wymianie hormonów steroidowych. Wraz ze spadkiem funkcji przysadki mózgowej znacznie osłabia się uwalnianie cholesterolu przez wątrobę, której synteza wzrasta w czasie ciąży, a także bilirubina. Wszystko to prowadzi do zakłócenia procesów tworzenia żółci i wydzielania żółci..

Zatem znaczny wzrost obciążenia wydalniczego wątroby spowodowany wzrostem produkcji estrogenu i progesteronu w czasie ciąży ujawnia jedynie utajone dysfunkcje tego narządu. CGD jest przejawem konstytucyjnego niedoboru enzymów, który objawia się w czasie ciąży w wyniku połączonego działania czynników egzogennych i endogennych.

Należy zauważyć, że rozwój cholestazy wewnątrzwątrobowej może opierać się na defektach w syntezie samych kwasów żółciowych z cholesterolu w wątrobie na skutek niedoboru enzymów syntezujących. Brakowi pierwotnych kwasów żółciowych w żółci towarzyszy tworzenie nietypowych kwasów żółciowych o działaniu hepatotoksycznym, które nie są wydzielane przez systemy transportowe błon kanalikowych i są wydalane przez błonę podstawną. Cechą diagnostyczną jest brak wzrostu GGT i wykrywanie nietypowych kwasów żółciowych w moczu (metoda spektrofotometrii atomowej).

Patogeneza powikłań ciąży

CGD zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu.

U kobiet ciężarnych z CGD stwierdzono zmiany w syntezie steroidów płodowych. W szczególności zmniejsza się zdolność wątroby płodu do 16-a-hydroksylacji DHEAS z utworzeniem nieaktywnego metabolitu estriolu. W efekcie ilość DHEAS wzrasta, przenika do łożyska i jest tam metabolizowana alternatywną drogą patologiczną z utworzeniem aktywnego hormonu estradiolu. W CGD zaburzona jest aktywność 16-a-hydroksylazy, wzrasta poziom estradiolu, w wyniku czego dochodzi do przedwczesnego porodu.

W przypadku CGD obserwuje się wzrost częstości występowania krwotoków poporodowych. Powodem jest to, że synteza w wątrobie czynników krzepnięcia II, VII, IX, X jest możliwa tylko przy wystarczającej zawartości witaminy K. Odpowiednie wchłanianie witaminy K z jelita zależy od wydzielenia wystarczającej ilości kwasów żółciowych. Niedobór witaminy K może rozwinąć się przy ciężkiej lub przedłużającej się cholestazie, może zostać pogorszony przez podanie cholestyraminy, która niezależnie od cholestazy powoduje niedobór witaminy K.

CGD może postępować i objawiać się znacznym odchyleniem wskaźników czynności wątroby od wartości prawidłowych. Może to wskazywać na ryzyko śmierci płodu, potrzebę pilnego porodu. Jakie wartości parametrów wątroby należy uznać za krytyczne, wymagające aktywnej interwencji w CGD, pozostaje dylematem dla położników.

OBRAZ KLINICZNY (OBJAWY) WĄTROBY CHOLESTATYCZNEJ U KOBIET W CIĄŻY

CGD zwykle debiutuje w trzecim trymestrze ciąży (28-35 tygodni), średnio 30-32 tygodnie ciąży.

Wiodącym i często jedynym objawem CGD jest świąd. Jego intensywność może być różna: od łagodnej do ciężkiej.

Uogólniony świąd jest opisywany jako „rozdzierający”, „nie do zniesienia”. Swędzenie o takiej intensywności prowadzi do pęknięcia skóry. Z tendencją do nasilania się w nocy prowadzi do bezsenności, zwiększonego zmęczenia i zaburzeń emocjonalnych. Typowa lokalizacja świądu w CGD to przednia ściana jamy brzusznej, przedramiona, ręce, podudzia.

Żółtaczka nazywana jest objawem przerywanym. Według różnych autorów jest on rejestrowany w 10–20% przypadków. CGD nie charakteryzuje się powiększeniem wątroby i śledziony, niestrawnością i bólem (Tabela 42-1).

Tabela 42-1. Objawy kliniczne cholestatycznej hepatozy u kobiet w ciąży

Objawy kliniczneCzęstotliwość,%
Swędząca skórasto
w tym uogólnione56.6
Żółtaczkowe przebarwienia skóry i błon śluzowych7,7
Zaburzenia snu69.8
Zaburzenia emocjonalne69,0
Poszarpanie skóry63.9

Swędzenie i żółtaczka zwykle ustępują w ciągu 7-14 dni po porodzie, ale często nawracają w kolejnych ciążach. W rzadkich przypadkach CGD ma przedłużony przebieg.

Aby prawidłowo i na czas zdiagnozować CGD, niezbędne staje się określenie ciężkości tej patologii, ponieważ decyduje to o wyborze optymalnego postępowania i schematu leczenia, a także o wyniku dla matki i płodu. Nasilenie CGD określa się, biorąc pod uwagę najbardziej typowe dane z badań klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych dla tej patologii. Do oceny ciężkości CGD opracowano skalę punktową (Tabela 42-2).

Tabela 42-2. Skala do oceny ciężkości cholestatycznej hepatozy u kobiet w ciąży

Kryteria rozpoznania CGDZwrotnica
Swędząca skóra:
drobne miejscowe (przednia ściana brzucha, przedramiona, nogi)1
intensywne miejscowe bez zaburzeń snu2
uogólnione z zaburzeniami snu, zaburzeniami emocjonalnymi3
Stan skóry:
norma0
pojedyncze przebicie1
wielokrotne przebicia2
Żółtaczka:
jest nieobecny0
subtelność1
wymawiane żółtaczkę2
Zwiększona aktywność całkowitej alkalicznej fosfatazy, u / l
400-5001
500-6002
> 6003
Wzrost całkowitej zawartości bilirubiny, μmol / l
20-301
30-402
> 403
Zwiększona aktywność aminotransferaz (ALT, AST), U / L
40-601
60-802
> 803
Podwyższona zawartość cholesterolu, mmol / l
6-71
7-82
> 83
Początek choroby
30-33 tygodnie3
34-36 tygodni2
> 36 tygodni1
Czas trwania choroby
2-3 tygodnie1
3-4 tygodnie2
> 4 tygodnie3
ZRP
nie0
jest1

Rozliczanie wyników:
15 punktów - stopień ciężki.

Powikłania ciąży

Rokowanie dla matki jest korzystne, wszystkie objawy ustępują w ciągu 8-15 dni po porodzie. CGD, nawet przy powtarzających się nawrotach podczas kolejnych ciąż, nie pozostawia żadnych zmian w wątrobie matki.

Pomimo korzystnych rokowań matczynych w CGD jest ona poważniejsza dla płodu i charakteryzuje się wysokim PS. Częstość występowania strat okołoporodowych w CGD wynosi średnio 4,7%. Ryzyko śmierci płodu w przypadku nawracającej cholestazy jest 4-krotnie większe niż w ciąży fizjologicznej. Nastąpił również wzrost częstości niedotlenienia, wcześniactwa, opóźnienia wzrostu płodu do 35% wszystkich urodzeń..

Waga noworodków, zarówno żywych, jak i martwych, odpowiada ich stopniowi dojrzałości. Upośledzona perfuzja lub transfuzja łożyska nie są częste w tej chorobie.

DIAGNOZA WĄTROBY CHOLESTATYCZNEJ U KOBIET W CIĄŻY

ANAMNEZA

Kobiety w ciąży z CGD są 2,5 razy bardziej narażone na poronienie niż w grupie zdrowych kobiet w ciąży. Jedna na trzy kobiety w ciąży z CGD miała historię przedwczesnego porodu lub poronienia w trzecim trymestrze ciąży.

U kobiet w ciąży z CGD przeanalizowano wywiad chorobowy z uwzględnieniem stosowania leków hepatotoksycznych przed ciążą lub w jej trakcie. Kobiety w ciąży z CGD stosowały leki przeciwbakteryjne w 93,8% przypadków przed ciążą lub w jej trakcie. Co druga kobieta w ciąży z CGD w wywiadzie przyjmowała złożone doustne środki antykoncepcyjne.

U kobiet w ciąży z CGD w porównaniu ze zdrowymi kobietami w ciąży prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznych w wywiadzie jest 2 razy większe, głównie na leki przeciwbakteryjne (makrolidy, antybiotyki erytromycyny).

Wśród patologii pozagenitalnych u ciężarnych z CGD najczęściej spotyka się choroby przewodu pokarmowego i układu hormonalnego.

BADANIA FIZYCZNE

Podczas badania skóry często stwierdza się zadrapania i otarcia spowodowane swędzeniem. Zanotowano żółtaczkowe zabarwienie twardówki, widoczne błony śluzowe, skórę ze wzrostem zawartości bilirubiny o ponad 30 mmol / l. CGD nie charakteryzuje się zwiększeniem wielkości wątroby, bolesnością ani zmianą konsystencji tego narządu.

BADANIA LABORATORYJNE

Badania biochemiczne w CGD mogą wykryć zmiany charakterystyczne dla zespołu cholestazy.

Najbardziej czułym markerem umożliwiającym rozpoznanie CGD jest stężenie kwasów żółciowych w surowicy, którego wzrost odnotowuje się przed pojawieniem się wyraźnych klinicznych i biochemicznych objawów cholestazy wewnątrzwątrobowej. Profil kwasów żółciowych w CGD określa się za pomocą wysokosprawnej chromatografii cieczowej. Stwierdzono, że przy CGD następuje istotna zmiana udziału pierwotnych kwasów żółciowych: wraz ze wzrostem zawartości kwasu cholowego (64 ± 3,0%) obserwuje się spadek stężenia kwasu chenodeoksycholowego (20 ± 1,4%)..

Specyficznymi i trwałymi markerami biochemicznymi cholestazy wewnątrzwątrobowej jest wzrost aktywności enzymów wydalniczych: ALP, GGT, 5'-nukleotydazy. Występuje umiarkowany wzrost a- i b-globulin, bilirubiny, b-lipoprotein, trójglicerydów z umiarkowanym spadkiem stężenia albuminy. Aktywność ALP i zawartość cholesterolu w surowicy są wyraźnie podwyższone. Aktywność ALP jest zwiększona głównie ze względu na izoenzym termolabilny (wątrobowy). Obserwuje się również wzrost aktywności 5'-nukleotydazy i aminopeptydazy leucyny. GGT reaguje nieznacznie lub może pozostawać w normalnym zakresie, w przeciwieństwie do innych form cholestazy wewnątrzwątrobowej.

Odnotowuje się wzrost aktywności aminotransferaz (ALT, AST) od umiarkowanego do znacznego. Przy znacznym wzroście aminotransferaz (10–20-krotnym) konieczne jest różnicowanie z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby.

Próbki osadu i proteinogram odpowiadają tym z normalnej ciąży. Przy przedłużającej się cholestazie zawartość witaminy K koreluje ze spadkiem stężenia protrombiny.

STUDIA INSTRUMENTALNE

W przypadku CGD stosuje się USG wątroby i dróg żółciowych. Wielkość wątroby z tą patologią nie jest zwiększona, echogenność tkanki wątroby jest jednolita. Obserwuje się wzrost objętości pęcherzyka żółciowego. Splenomegalia nie jest typowa dla tej patologii..

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Odróżnij CGD od innych chorób wątroby (Tabela 42-3).

Tabela 42-3. Diagnostyka różnicowa cholestatycznej hepatozy u kobiet w ciąży

HgbOstra tłuszczowa hepatoza kobiet w ciążyZespół HELLP *Wirusowe zapalenie wątroby
PatogenezaStagnacja żółciZmniejszenie zdolności odtruwających hepatocytów Niedobór odporności Naruszenie lipotrofii
czynność wątroby
Hemoliza Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych Mała liczba płytek krwiWirusowe uszkodzenie układu siateczkowohistiocytarnego i miąższu wątroby
Objawy kliniczneŚwiąd Pobudzenie skóry Łagodna żółtaczkaOsłabienie Nudności Zgaga Wymioty Żółtaczka Ból brzuchaOsłabienie Wysypka wybroczynowa Żółtaczka MikroangiopatiaOsłabienie Nudności Wymioty Żółtaczka Objawy kataru Ból stawów
Dane laboratoryjne:
BilirubinaNieznacznie rośniePodniesieniePodniesienieWysoki
ALT, ASTUlepszonyWysokiRosnąWysoki
Białko krwiNormalnaNiskaNiskaNiska
DysproteinemiaNieDysproteinemiaDysproteinemiaDysproteinemia
CholesterolLansowanyZdegradowanyNormalnaLansowany
ALFZwiększonaZwiększonaNormalnaZwiększona
LÓDNieLÓDLÓDLÓD
Przebieg ciąży i poroduKorzystny poród przedwczesny ZRP Przewlekły PNNiekorzystne Nagłe przerwanie ciąży Śmierć płodu przed porodemNiekorzystne nagłe przerwanie ciążyNiekorzystna śmierć płodu przed porodem

* H - hemoliza, EL - podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, LP - mała liczba płytek krwi.

PRZYKŁAD FORMULOWANIA DIAGNOZY

CGD, łagodne.

LECZENIE WĄTROBY CHOLESTATYCZNEJ W CZASIE CIĄŻY

CELE LECZENIA

Łagodzenie objawów CGD.
Łagodzenie objawów zagrażającej aborcji.
Poprawa przepływu krwi przez macicę i łożysko.

LECZENIE NIE LECZNICZE

Stosowana jest skuteczna terapia: plazmafereza, hemosorpcja.

Cel: Eliminacja czynników świądących (związków wywołujących swędzenie), bilirubiny.

Wskazania:
Uogólniony świąd;
Wzrost stężenia pierwotnych kwasów żółciowych, bilirubiny, całkowitej aktywności fosfatazy alkalicznej.

Przeciwwskazania:
Hipoproteinemia (białko całkowite - gdzie Ht wyrażone jest w%, a BCC i osocze - w ml.
2. Objętość krążącego osocza = BCC '(100% -Ht),
Gdzie:
- Objętość krążącej plazmy = M'Kk,
Gdzie:
- M - masa ciała (kg);
- CC - ilość krwi na 1 kg masy ciała (55–70 ml / kg).
Ilość usuniętego osocza
· Ilość usuniętego osocza = objętość krążącego osocza ´P´1,05,
Gdzie:
- P jest procentem szacowanej objętości usuniętego osocza;
- 1,05 - współczynnik uwzględniający hemo-konserwant.

Uzupełnienie usuniętej osocza

Stosunek objętości usuniętego osocza do objętości roztworów substytucyjnych osocze wynosi 1: 1,5-1: 2.

Preparaty białkowe (albumina, białko), a także roztwory aminokwasów, koloidów (żelatyna, reopoliglucyna ©, hemody ©), roztwory soli są stosowane jako substytuty osocza u kobiet w ciąży. Każdą z metod, po usunięciu osocza, zagęszczoną masę komórkową krwi rozcieńcza się izotonicznym roztworem chlorku sodu lub innym substytutem osocza i zawraca do pacjenta. Podczas jednej sesji usuwa się 1/3 do 1/2 objętości krążącego osocza.

Jeśli konieczne jest wytłaczanie dużych objętości osocza (20% objętości krążącego osocza lub więcej), wykonuje się plazmaferezę błonową jednoigłową. Zaletą tej metody jest mała objętość obwodu pozaustrojowego (do 60 ml) przy użyciu tylko jednej żyły. Linia z filtrem plazmowym jest wypełniona izotonicznym roztworem chlorku sodu i roztworem cytrynianu sodu zawierającym 5000 IU heparyny sodowej, fiolki, które mocuje się w specjalnych statywach; Pacjentowi podaje się dożylnie 10000 IU heparyny sodowej przed podłączeniem do urządzenia.

Objętość usuniętego przesączu zawierającego osocze pacjenta i roztwór antykoagulantu wynosi 0,75-1,0 l na 1 godzinę.

LECZENIE CHOLESTATYCZNEJ WĄTROBY KOBIET W CIĄŻY

Jako hepatoprotektory i choleretyki, ekstrakt z liści karczocha (chophytol ©), hepabene ©.

W przypadku łagodnego CGB chophytol i hepaben podaje się doustnie 1 tabletkę 2-3 razy dziennie przed posiłkami przez 14-21 dni. W umiarkowanej i ciężkiej CGD terapię należy rozpocząć od dożylnego podania Hofitolu © 5,0 ml na 400 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Pozajelitowe podawanie chophytolu © - codziennie przez 10-14 dni.

Oprócz hepatoprotektorów pochodzenia roślinnego stosuje się lek ademetioninę. Przy łagodnym stopniu CGD jest przepisywany doustnie w dawce 400 mg 2 razy dziennie między posiłkami przez 2-3 tygodnie. W przypadku umiarkowanego i ciężkiego CGD ademetionina jest przepisywana dwustopniowo: najpierw dożylnie (powoli lub kroplówka w 200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu) w dawce 400 mg na dobę, raz na 7–10 dni. Następnie kobiety w ciąży z CGD przechodzą na doustne podawanie leku w dawce 400 mg dwa razy dziennie przez 1–2 tygodnie. Jednocześnie z hepatoprotektorami przepisywane są preparaty kwasu ursodeoksycholowego - ursosan © lub ursofalk ©. Lek kwas ursodeoksycholowy jest przepisywany 1 kapsułkę 2 razy dziennie przez 2-3 tygodnie.

Jako przeciwutleniacze we wszystkich formach CGD pokazano stosowanie octanu tokoferolu (witamina E), 1 kapsułka 2 razy dziennie, kwas askorbinowy 5% 5,0 ml dożylnie w 20 ml 40% glukozy dziennie przez 10-14 dni. W przypadku umiarkowanej i ciężkiej CGD dożylna kroplówka - dimerkaptopropanosulfonian sodu (unitiol ©), 5,0 ml w 400 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu raz dziennie przez 1-2 tygodnie.

Aby przerwać patologiczne krążenie jelitowo-wątrobowe i związać nadmiar kwasów żółciowych w jelicie, jako enterosorbent przepisuje się naturalny polimer pochodzenia roślinnego, hydrolityczną ligninę (polyphepan ©). Polyphepan © jest przepisywany 10 g 2 razy dziennie przez 1-2 tygodnie.

OPERACJA

Leczenie chirurgiczne nie jest wskazane.

ZAPOBIEGANIE I PRZEWIDYWANIE POWIKŁAŃ CIAŁA

Aby zapobiec rozwojowi CGD, zaleca się:
Wyznaczanie kobiet w ciąży z grup ryzyka z uwzględnieniem:
- obecność CGD w rodzinie od bliskich krewnych;
- CGD w poprzednich ciążach;
- przewlekłe choroby żołądkowo-jelitowe;
· Stosowanie hepatoprotektorów, choleretyków, przeciwutleniaczy u kobiet w ciąży zagrożonych rozwojem tej patologii przed pojawieniem się pierwszych klinicznych objawów choroby;
· Wykluczenie środków hormonalnych, przeciwbakteryjnych;
Dieta.

Najbardziej niekorzystne rokowanie w przebiegu CGD dotyczy wyraźnych zespołów żółtaczkowych i cytolitycznych, z wczesnym (25–27 tyg.) Rozwojem choroby.

CECHY LECZENIA POWIKŁANIA CIĄŻY

Leczenie powikłań ciąży według trymestru

Gdy w trymestrze II-III pojawiają się objawy groźnej aborcji, stosuje się wlewy siarczanu magnezu, przeciwutleniaczy, b-adrenomimetyków.

W celu poprawy maciczno-łożyskowego przepływu krwi wykonuje się infuzję meldonium (Mildronate ©), 5% glukozy, Actovegin ©.

Leczenie powikłań podczas porodu i połogu

Przy porodzie zaleca się stosowanie antyoksydantów (wlew 5% glukozy z kwasem askorbinowym 5,0 ml, unitiol © 5,0 ml). W kolejnym okresie - etamsylan 4-6 ml dożylnie, menadion wodorosiarczyn sodu (vicasol ©) 3 ml dożylnie.

W okresie poporodowym konieczne jest także kontynuowanie przyjmowania hepatoprotektorów, choleretyków przez 7-14 dni po porodzie w najcięższych postaciach CGD.

WSKAZÓWKI DO KONSULTACJI INNYCH SPECJALISTÓW

· Wizyta u specjalisty chorób zakaźnych wskazana jest przy wzroście aktywności aminotransferaz (ALT, AST), ponad 2-3 krotnym stężeniu bilirubiny w celu wykluczenia wirusowego zapalenia wątroby.
Konsultacja endokrynologa - w przypadku swędzenia o dowolnej intensywności (z wyłączeniem cukrzycy).
Konsultacja z dermatologiem - w przypadku przebarwień skóry (z wyłączeniem zapalenia skóry, świerzbu, egzemy itp.).
Konsultacja terapeuty - przy wszystkich objawach CGD (wykluczenie innych chorób układu wątrobowo-żółciowego).

WSKAZANIA DO SZPITALIZACJI

Pojawienie się świądu i biochemicznych markerów cholestazy.
Nasilony świąd przy prawidłowych parametrach biochemicznych.
Pierwsze objawy CGD u kobiet w ciąży zagrożonych rozwojem tej patologii.
Objawy cholestazy i grożącej aborcji.
Obecność objawów cholestazy, objawów niewydolności łożyska i / lub IGR.
Do prowadzenia terapii eferentnej.

OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA

Zniknięcie swędzenia lub zmniejszenie jego intensywności, lepszy sen.
Spadek zawartości pierwotnych kwasów żółciowych, aktywności całkowitej fosfatazy alkalicznej, GGT, ALT, AST, bilirubiny.
Zanik objawów zagrażającej aborcji.
Zmniejszenie częstości poronień i powikłań okołoporodowych.

WYBÓR CZASU I SPOSOBU DOSTAWY

Przedwczesny poród (do 37 tygodni) jest wskazany w przypadku ciężkiego CGD ze wzrostem nasilenia świądu, żółtaczki i kwasów żółciowych z naruszeniem aktywności płodu.
Przy pozytywnym efekcie terapii wskazany jest poród po 38 tygodniach.
W przypadku braku oznak upośledzonej aktywności płodu możliwy jest poród przez kanał rodny.

INFORMACJA O PACJENCIE

Zgodność z dietą z wyjątkiem tłustych, smażonych, pikantnych potraw, alkoholu z diety.
Nie zaleca się złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.
· Kontrola parametrów biochemicznych krwi (całkowita fosfataza zasadowa, bilirubina, ALT, AST, cholesterol) 1-2 tygodnie po porodzie, a następnie raz w roku.
· Nadzór hepatologa. USG wątroby i dróg żółciowych raz na 2-3 lata.
Oznaczanie markerów cholestazy w kolejnych ciążach, począwszy od wczesnych stadiów.
· Ostrożne stosowanie leków przeciwbakteryjnych. Łączone stosowanie antybiotyków z hepatoprotektorami.

Publikacje O Pęcherzyka Żółciowego