Jelito ślepe (kątnica) z wyrostkiem robaczkowym znajduje się w prawej okolicy biodrowo-pachwinowej, która odpowiada prawemu dole biodrowemu. Różnice w położeniu kątnicy pokazano na ryc. 19.35.
Podstawa wyrostka robaczkowego jest zwykle rzutowana w punkcie McBourney, odpowiadającym granicy między zewnętrzną i środkową trzecią linią spinoumbil-
| W |
| I |
Figa. 19.35 Różnice w położeniu kątnicy (wg MS Lisitsyn): A - pozycja wysoka; B - niskie położenie kątnicy
icalis. Jednak rzut ten odpowiada położeniu podstawy procesu tylko w rzadkich przypadkach. Dokładniejszym odwzorowaniem podstawy wyrostka robaczkowego jest punkt Lanza leżący na linea bispinalis, na granicy jego zewnętrznej i środkowej tercji (ryc. 19.36). Ale nawet to odwzorowanie odpowiada położeniu bazy procesowej tylko w 20% przypadków. Każda z prognoz zaproponowanych do wyrostka robaczkowego ma zastosowanie tylko do osób w określonym wieku, ponieważ kątnica ślepa przesuwa się w dół wraz z wiekiem (V.N. Szewkunenko).
Kątnica jest zwykle pokryta otrzewną ze wszystkich stron, jednak obecność dobrze zdefiniowanej krezki nie jest tak powszechna. W rzadkich przypadkach włączone-
obserwuje się obecność wspólnej krezki jelita ślepego, końcowego odcinka jelita krętego i początkowej części jelita wstępującego. Wtedy cała ta sekcja krezki nazywana jest mesenterium ileocaecale; w tym samym czasie jelito ślepe ma nieprawidłową ruchliwość, co może stwarzać warunki do jej obrotu. Wreszcie w wyjątkowych przypadkach tylna ściana jelita ślepego pozbawiona jest osłony otrzewnej i przylega wraz z wyrostkiem robaczkowym bezpośrednio do tkanki zaotrzewnowej.
Proces ma własną krezkę (mesenteriolum), prowadzącą do jelita ślepego i końcowego jelita krętego.
Przy umiarkowanym wypełnieniu kątnica przylega do m. iliopsoas; jelito jest oddzielone od tego mięśnia otrzewną ciemieniową, warstwą tkanki zaotrzewnowej
i powięź biodrową. Mocno rozdęte jelito może wypełnić cały dół biodrowy. Przy słabym wypełnieniu jelito ślepe zakryte jest z przodu pętlami jelita cienkiego.
Wewnętrznym brzegiem kątnica może przylegać do prawego moczowodu, oddzielona od niego otrzewną ciemieniową, a często jelito pokrywa moczowód w miejscu, w którym dochodzi do wspólnych naczyń biodrowych.
| I |
| b |
| Figa. 19.36. Punkty Lanz (A) i punkty McBurney (B) |
Niemal niemożliwe jest wyczucie niezmienionego wyrostka robaczkowego przez przednią ścianę jamy brzusznej, ponieważ w 96% przypadków jest on pokryty innymi częściami jelita, a tylko w 4% znajduje się bezpośrednio za przednim
ściana brzucha przed jelitem (T.F. Lavrova). Patologicznie zagęszczony proces jest czasami wyczuwalny.
Najczęściej wyrostek robaczkowy zaczyna się od tylno-wewnętrznego odcinka jelita ślepego, nieco powyżej jego dna. Podstawa procesu znajduje się na zbieżności trzech podłużnych wstęg okrężnicy (tenia); Jednak przy wyszukiwaniu wyrostka robaczkowego wystarczy określić jedną przednią (wolną) taśmę kątnicy (tenia libera) - bezpośrednią kontynuacją tej taśmy jest wyrostek robaczkowy (ryc. 19.37). Następnie schodzi z góry na dół i do środka, przechodząc przez Ipea terminalis do małej miednicy. Dolny koniec wyrostka przechodzi przez vasa testicularia (u kobiet - ovarica) i vasa iliaca externa, leżąc zaotrzewnowo, aw miednicy małej może wejść w kontakt z pęcherzem lub odbytnicą (w zależności od jej długości); u kobiet może dotrzeć do jajnika i jajowodu. W około 9% przypadków dochodzi do retrocekalnego położenia wyrostka, w którym często ma on kierunek wznoszący, dochodząc do nerki (jej przedniej powierzchni), a nawet wątroby. W bardzo rzadkich przypadkach proces przebiega nie tylko za kątnicą, ale także za otrzewną, zanurzoną w grubości tkanki zaotrzewnowej (zaotrzewnowa pozycja wyrostka).
Aby znaleźć wyrostek, musisz najpierw określić kątnicę. Jednocześnie kierują się tym, że kątnica zajmuje skrajnie prawą pozycję w stosunku do całego jelita i należy jej szukać, odsuwając palce od
prawa boczna ściana brzucha przyśrodkowo (po lewej). Następnie musisz być w stanie odróżnić jelito ślepe od okrężnicy poprzecznej i esicy, ponieważ ta ostatnia może czasami przesunąć się do prawego dołu biodrowego z długą krezką: okrężnica poprzeczna jest określana przez znak, że ma krezkę i dobrze zdefiniowane wyrostki tłuszczowe, które są nieobecne lub słabe wyrażony w kątnicy.
Najbardziej poprawną techniką znajdowania wyrostka robaczkowego jest znalezienie kąta krętniczo-kątniczego utworzonego przez ostatni segment pod-
| Figa. 19.37 Jelito ślepe i wyrostek robaczkowy: 1 - a. ileocolica; 2 - nodi lymphatici ileocolici; 3, 8 - a. appen-dicularis; 4 - a. ilei; 5 - recessus ileocaecalis superior; 6 - ileum końcowe; 7 - recessus ileocaecalis gorsze; 9 - nodus lymphaticus appendicularis; 10 - mesenteriolum; 11 - processus vermiformis; 12 - kątnica; 13 - plica ileocaecalis; 14 - nodi lymphatici ileocolici; 75 - okrężnica ascendens; 16 - tenia libera |
jelita krętego i kątnicy. Druga metoda polega na znalezieniu miejsca zbieżności trzech podłużnych taśm jelita ślepego lub jednej przedniej taśmy.
Duże trudności w znalezieniu wyrostka robaczkowego można napotkać w pozycji zaotrzewnowej lub zaotrzewnowej. Poniższy fakt ustalony na podstawie dużego materiału klinicznego może tu służyć. Jeśli ostatni odcinek jelita krętego zostanie podciągnięty przez specjalny fałd otrzewnej do wejścia do miednicy małej i prawego dołu biodrowego (ryc. 19.38), to w 9 na 10 takich przypadków wyrostek robaczkowy leży za kątnicą. A następnie, aby to wykryć, należy wyciąć otrzewną na zewnątrz od kątnicy, a następnie obrócić kątnicę tak, aby jej tylna powierzchnia była skierowana do przodu. To ujawni dodatek.
Powyżej i poniżej miejsca, w którym jelito kręte wpływa do okrężnicy, znajdują się kieszonki otrzewnej (patrz ryc. 19.37). Jeden z nich znajduje się powyżej jelita krętego, drugi poniżej (recessus ileocaecalis superior i gorszy). Trzecia kieszonka znajduje się za kątnicą, między nią a tylną ścianą brzucha (recessus retro-caecalis).
Figa. 19.38 Końcowe odcinek jelita krętego, przymocowany do tkanek dołu biodrowego (według Spivacka):
A - zaznaczone (przerywana linia) nacięcie do mobilizacji jelita ślepego; B - kątnica jest przesunięta w lewo i skierowana do przodu przez tylną powierzchnię; / - ostatni odcinek jelita krętego (ileum ter-minale); 2 - więzadło otrzewnej, mocujące zakończenie jelita krętego do dołu biodrowego; 3
Dopływ krwi do jelita ślepego i wyrostka robaczkowego odbywa się przez tętnicę krętniczo-okrężną (a. Ileocolica), gałąź tętnicy krezkowej górnej. Beczka a. krętnica przechodzi przez tkankę zaotrzewnową i dociera do kąta krętniczo-kątniczego, gdzie dzieli się na 4-5 gałęzi. Jedną z nich jest tętnica wyrostka robaczkowego (a. Appendicularis), która biegnie w grubości krezki wyrostka robaczkowego, wzdłuż jego wolnej krawędzi, do końca wyrostka robaczkowego (patrz ryc. 19.37). Żyły jelita ślepego i wyrostka robaczkowego są dopływami w. ileocolica, która wpływa do żyły krezkowej górnej.
Unerwienie jelita ślepego i wyrostka robaczkowego jest wykonywane przez gałęzie splotu krezkowego górnego.
Węzły regionalne pierwszego stopnia do odprowadzania naczyń limfatycznych jelita ślepego i wyrostka robaczkowego to węzły zlokalizowane w okolicy kąta krętniczo-kątniczego, wzdłuż gałęzi a. ileocolica. Znajdują się z przodu iz tyłu jelita ślepego i okrężnicy wstępującej oraz u podstawy wyrostka robaczkowego. Węzły chłonne wyrostka robaczkowego są niestabilne; częściej występuje jeden guzek limfatyczny appendicularis (w krezce wyrostka robaczkowego). Naczynia łożyskowe węzłów chłonnych kąta krętniczo-kątniczego wpływają do węzłów znajdujących się wzdłuż tułowia a. ileocolica (patrz rys.19.37).
Drogi rozprzestrzeniania się ropnego procesu z ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego Powikłaniami ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego są ropnie, które tworzą się w jamie otrzewnej (szczególnie w prawym kanale bocznym) lub w różnych warstwach tkanki zaotrzewnowej (patrz str. 623). Obie mają tendencję do rozszerzania się ku górze, w kierunku przepony. Jest to możliwe, ponieważ gdy pacjent leży na plecach (na plecach), przestrzeń pod przeponą jest głębsza niż doł biodrowy, a ropa może dotrzeć do przepony, rozprzestrzeniając się wzdłuż tzw. Lędźwiowego odcinka lędźwiowego, jak po pochyłej płaszczyźnie. Ponadto w przemieszczaniu się ropy do góry odgrywają rolę ssące czynności przepony związane z ruchami oddechowymi, a także perystaltyka jelit. Prowadzi to do tego, że w zależności od lokalizacji początkowej kumulacji ropnej dochodzi do powstania ropnia śródotrzewnowego lub pozaotrzewnowego..
Istnieją trzy sposoby rozprzestrzeniania się ropnego procesu w tkance przestrzeni zaotrzewnowej z zapaleniem wyrostka robaczkowego: per continuitatem, przez naczynia limfatyczne i przez żyły. Po pierwsze-
th, zwykle tworzy się ropień pozagałkowy. Dzieje się tak, ponieważ węzły chłonne wzdłuż wewnętrznej krawędzi jelita ślepego i okrężnicy wstępującej ulegają zakażeniu lub ropa topi otrzewną ciemieniową w jelicie ślepym i wyrostku robaczkowym. Po pojawieniu się w okrężnicy ropa może przenikać do samej tkanki zaotrzewnowej, co często prowadzi do powstania pozaotrzewnowego ropnia podprzestrzennego.
Powstanie takiego ropnia może być również spowodowane rozprzestrzenianiem się infekcji przez żyły tkanki zaotrzewnowej. Punktem wyjścia jest zakrzepica żył krezkowych wyrostka robaczkowego, połączonych zespoleniami z żyłami przestrzeni zaotrzewnowej. Ta sama zakrzepica może być źródłem zatorowości żyły wrotnej, co prowadzi do rozwoju zakrzepowego zapalenia żył wrotnych (zapalenia słonicy) lub ropnia wewnątrzwątrobowego.
Ze względu na obecność połączeń między naczyniami limfatycznymi początkowej części jelita grubego (kątnica, wyrostek robaczkowy, okrężnica wstępna) a naczyniami limfatycznymi tkanki krocza na podstawie ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego może również rozwinąć się ropień okołonerkowy (ropne zapalenie paranowiskowe), a następnie nerka wraz z pęknięciem torebki powięziowej niewielki ropień.
Przednia ściana jamy brzusznej jest ograniczona łukiem żebrowym od góry, dolną krawędzią spojenia, fałdami pachwinowymi i grzebieniem biodrowym od dołu.
Dopływ krwi do narządów miednicy zapewniają naczynia wychodzące z aorty brzusznej, zlokalizowane zaotrzewnowo na kręgosłupie na lewo od linii środkowej. Aortę brzuszną na poziomie III-IV kręgów lędźwiowych (na poziomie projekcji pępka lub nieco wyżej) dzieli się na tętnice biodrowe wspólne. P..
Główne przestrzenie tkankowe miednicy znajdują się na drugim piętrze miednicy (podotrzewnowo). Istnieją dwie grupy przestrzeni tkanki komórkowej: ciemieniowa i trzewna przestrzeń komórkowa.
Wydaje się, że odbytnica i narządy moczowo-płciowe spoczywają w misce miednicy małej powyżej mięśnia dźwigacza odbytu (ryc. 1). Moczowody schodzą do miednicy w przestrzeni zaotrzewnowej, otoczonej powięziami, które są przedłużeniem powięzi nerkowej. Moczowody przechodzą przez tętnice biodrowe zewnętrzne do.
Krocze zamyka wyjście z jamy miednicy, będąc jej dolną ścianą. W anatomii chirurgicznej uważa się za obszar ograniczony z przodu dolnymi odgałęzieniami kości łonowej i kości kulszowych, w dolnych okolicach łonowych przez guzki kulszowe i więzadła krzyżowo-guzowe, z tyłu przez kość krzyżową i koks, super.
Przepona miednicy składa się z mięśnia unoszącego odbyt, którego włókna rozciągają się łukowato od tylnej powierzchni dolnych gałęzi kości łonowych, a po bokach - od łuku ścięgnistego (utworzonego przez zgrubienie powięzi wewnętrznego mięśnia zasłonowego) w kierunku kości ogonowej oraz z trzech sparowanych mięśni.
Odbytnica (odbytnica) - jest ostatnim, szóstym odcinkiem jelita grubego, znajduje się w całości w jamie miednicy, leży na tylnej ścianie utworzonej przez kość krzyżową, kość ogonową i tylną część miednicy oraz w kroczu (regio analis).
| krezka | |
|---|---|
| szczegóły | |
| Wymowa | / M ɛ z ə n ˌ t ɛ z i / |
| Identyfikatory | |
| łacina | krezka |
| Siatka | D008643 |
| T.A.. | A10.1.02.007 |
| FMA | 7144 |
| Terminologia anatomiczna Krezka to ciągły zbiór tkanki, która łączy jelita z tylną ścianą brzucha u ludzi i jest utworzona przez podwójne fałdowanie otrzewnej. Pomaga w magazynowaniu tłuszczu i umożliwia naczyniom krwionośnym, naczyniom limfatycznym i nerwom między innymi zaopatrywanie jelit. Konwencjonalna doktryna opisywała krezkę okrężnicy jako fragmentaryczną strukturę, ze wszystkich nazwanych części - krezki krezki okrężnicy wstępującej, poprzecznej, zstępującej i esicy, krezki wyrostka robaczkowego i otrzewnowej wyściółki odbytnicy - oddzielnie zatrzymując ich umieszczanie w tylnej ścianie jamy brzusznej. Jednak w 2012 r. Nowe badania mikroskopowe i mikroskopowe elektronowe przeprowadzone na Uniwersytecie w Limerick wykazały, że krezka okrężnicy jest jednolitą strukturą, powstałą w wyniku zgięcia dwunastnicy i rozszerzenia w kierunku dystalnej warstwy wyściółki otrzewnowej odbytnicy. Krezka jest następnie klasyfikowana jako narząd, umożliwiając innowacje w chirurgii okrężnicy i odbytnicy oraz w anatomii i naukach o rozwoju. zadowolonyKompozycjaKrezka jelita cienkiego powstaje z korzenia krezki (lub korzenia krezki) i jest częścią związaną ze strukturami w przedniej części kręgosłupa. Korzeń jest wąski, około 15 cm długości, 20 cm szerokości i skierowany jest pod kątem od zgięcia dwunastniczo-krzyżowego do lewej strony drugiego kręgu lędźwiowego do prawego stawu krzyżowo-biodrowego. Korzeń krezkowy rozciąga się od zgięcia dwunastnicy do skrzyżowania krętniczo-kątniczego. Ta część jelita cienkiego znajduje się w środku brzucha i znajduje się za okrężnicą poprzeczną i siecią większą. Krezka przyczepia się do jelita grubego na skraju przewodu pokarmowego i przebiega tak jak w niektórych obszarach krezki okrężnicy. Nazwy części krezki okrężnicy pochodzą od części okrężnicy, do której się przyczepiają. Te poprzeczne przywiązanie krezki okrężnicy do okrężnicy poprzecznej, esicy do okrężnicy esicy, wyrostek krezkowy do wyrostka robaczkowego i otrzewnowa wyściółka przyczepu odbytnicy do górnej jednej trzeciej części odbytnicy. Okolice krezki okrężnicy są tradycyjnie nauczane jako oddzielne sekcje z oddzielnymi wstawkami w tylnej ścianie brzucha. W 2012 r. Przeprowadzono pierwsze szczegółowe obserwacje i badania histologiczne na krezce okrężnicy, które ujawniły kilka nowych odkryć. W badaniu wzięło udział 109 pacjentów, którzy zostali poddani otwartej, opcjonalnej, całkowitej kolektomii brzusznej. Obserwacje anatomiczne rejestrowano podczas operacji i wycinków pooperacyjnych. Badania te wykazały, że krezka okrężnicy jest ciągła od poziomu krętniczo-kątniczego do poziomu odbytniczo-esicy. Wykazano również, że zrost krezkowy występuje na połączeniach krętniczo-kątniczych i odbytniczo-esiczych, a także w wydrążeniach wątroby i śledziony w okolicy fla, a każde z nich obejmuje połączenie przyczepów otrzewnej i sieci. Wykazano, że proksymalna okrężnica powstaje w zlewie z mezosigmoidy i wyściółki otrzewnej odbytnicy. Wykazano, że samolot zajmowany przez powięź okołonerkową oddziela całe połączone jelito cienkie krezki i krezki okrężnicy od przestrzeni zaotrzewnowej. Głęboko w miednicy powięź ta rośnie razem, dając początek powięzi przedkrzyżowej i zamkowej. Anatomia zginaniaAnatomia giętka jest często opisywana jako obszar złożony. Jest to uproszczone, gdy każde zagięcie jest postrzegane jako wyśrodkowane na filarze krezkowym. Zagięcie krętniczo-kątnicze występuje w miejscu, w którym jelito kręte nieprzerwanie tworzy jelito ślepe wokół zagięcia krezkowego krętniczo-kątniczego. Podobnie, zgięcie wątrobowe tworzy się między prawą krezką okrężnicy a poprzeczną krezką okrężnicy w miejscu połączenia krezkowego. Element okrężny zgięcia wątrobowego jest owinięty wokół tego połączenia krezkowego. Ponadto zgięcie śledzionowe powstaje w wyniku połączenia krezkowego między poprzeczną i lewą krezką okrężnicy. Składnik okrężnicy w zagięciu śledzionowym występuje bocznie do zrostu krezkowego. Przy każdym zakręcie ciągły fałd otrzewnowy leży na zewnątrz kompleksu okrężnicy / krezki okrężnicy i łączy się z tylną ścianą brzucha. Regiony krezki okrężnicyPoprzeczna krezka okrężnicy to ta część krezki okrężnicy przyczepiona do okrężnicy poprzecznej, która znajduje się między zagięciami kolki. Esica krezka okrężnicy to obszar krezki, do którego przylega esicy na krawędziach krezki przewodu pokarmowego. Krezka wyrostka robaczkowego to część krezki, która łączy jelito kręte z wyrostkiem robaczkowym. Może rozprzestrzeniać się na koniec aplikacji. Obejmuje tętnice i żyły wyrostka robaczkowego, a także naczynia limfatyczne, nerwy i często węzeł chłonny. Wyściółka otrzewnej odbytnicy to ta część, która jest przymocowana do górnej jednej trzeciej odbytnicy. Fałdy otrzewnoweZrozumienie makroskopowej budowy narządu krezkowego umożliwia lepszą ocenę związanej z nim struktury - fałdu otrzewnowego oraz zrostów wrodzonych i sieci. Jelito cienkie fałdu krezkowego występuje w miejscu, w którym jelito cienkie krezki fałduje się na tylną ścianę jamy brzusznej i biegnie bocznie jako prawa krezka okrężnicy. Podczas mobilizacji krezki jelita cienkiego z tylnej ściany jamy brzusznej fałd ten jest nacinany, zapewniając dostęp do granicy między jelitem cienkim krezki a przestrzenią zaotrzewnową. Fałd przebiega dalej na dolno-bocznej granicy połączenia krętniczo-kątniczego i obraca głowicę, podobnie jak prawy fałd okołotrzewnowy. Ta fałda jest podzielona bocznie do przyśrodkowej mobilizacji, umożliwiając chirurgowi sekwencyjne podniesienie prawej okrężnicy i krezkowe zamknięcie głównej powięzi i przestrzeni zaotrzewnowej. W zgięciu wątrobowym prawy boczny fałd otrzewnowy obraca się i kontynuuje przyśrodkowo jako fałd otrzewnowy wątrobowo-okrężny. Podział fałdu w tym miejscu umożliwia oddzielenie okrężnicy zgięcia wątrobowego i krezki okrężnicy poprzez wykluczenie przestrzeni zaotrzewnowej. Umieszczona pomiędzy fałdami wątrobowymi i śledzionowymi, tym bardziej sieć przylega do okrężnicy poprzecznej wzdłuż dodatkowego paska lub fałdu otrzewnej. Rozwarstwienie przez to umożliwia dostęp do powierzchni poprzecznej krezki okrężnicy czaszki (górnej). Ogniskowe zrosty często wiążą sieć większą z częścią głowową poprzecznej krezki okrężnicy. Po lewej stronie okrężnica jest związana z podobną anatomiczną konfiguracją fałdów otrzewnowych; Śledzionowy fałd otrzewnowy przylega do lewego bocznego okołotrzewnowego fałdu otrzewnowego w zgięciu śledzionowym. Podział tej ostatniej w podobny sposób pozwala na oddzielenie okrężnicy lewej i związanej z krezką poprzez wyłączenie powięzi głównej i uwolnienie jej z przestrzeni zaotrzewnowej. Lewy boczny parakoliczny fałd otrzewnowy rozciąga się dystalnie do bocznej ruchomej części mezosigmoidy. mikroanatomiaOkreślenie makroskopowej budowy narządu krezkowego umożliwiło ostatnio scharakteryzowanie właściwości histologicznych i mikroskopii elektronowej. Mikroskopijna struktura krezki okrężnicy i powięzi towarzyszącej jest zgodna z poziomem od krętniczo-kątnicy do poziomu krezki odbytnicy. Powierzchnia międzybłonka i leżąca pod spodem tkanka łączna są powszechnie widoczne. Płacik adipocytów wewnątrz ciała krezki okrężnicy jest oddzielony włóknistą przegrodą powstającą z tkanki łącznej podbłonka. Gdzie, w połączeniu z przestrzenią zaotrzewnową, dwie warstwy międzybłonkowe oddzielają krezkę okrężnicy i główną przestrzeń zaotrzewnową. Pomiędzy nimi znajduje się panel Toldta w dyskretnej warstwie tkanki łącznej. Przewody limfatyczne są widoczne w krezkowej tkance łącznej i powięzi Toldta. rozwójKrezka grzbietowaJelito prymitywne jest zawieszone na tylnej ścianie jamy brzusznej wzdłuż krezki grzbietowej. Przewód pokarmowy i związany z krezką grzbietową są podzielone na obszary przednią, jelitową i jelitową w oparciu o odpowiednie zaopatrzenie naczyniowe. Mięsień niegruczołowy jest zasilany z pnia trzewnego, jelito jest zasilane z tętnicy krezkowej górnej (SMA), a jelito gruczołowe jest zasilane z tętnicy krezkowej dolnej (IMA). Podział ten jest ustalany w czwartym tygodniu rozwoju. Następnie jelito przechodzi okres szybkiego wydłużenia, zmuszając je do przepukliny przez pępek. Podczas przepuklin jelito obraca się o 90 ° w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara wokół osi SMA i tworzy pętlę jelitową. Czaszkowa część pętli przesuwa się w prawo, a ogonowa część pętli przesuwa się w lewo. Ta rotacja ma miejsce około ósmego tygodnia rozwoju. Czaszkowa część pętli rozwinie się do jelita czczego i większości jelita krętego, podczas gdy ogon pętli ostatecznie utworzy część końcową jelita krętego, w okrężnicy wstępującej i pierwszych dwóch trzecich okrężnicy poprzecznej. Gdy płód rośnie, pętla jelita środkowego jest z powrotem przeciągnięta przez pępowinę i obrócona o dalsze 180 °, wykonując w sumie obrót o 270 °. W tym momencie, po około 10 tygodniach, jelito ślepe znajduje się blisko wątroby. Stąd porusza się w kierunku czaszkowo-ogonowym, aby ostatecznie leżeć w prawej dolnej części brzucha. Proces ten powoduje, że okrężnica leży pionowo po bocznej prawej stronie brzucha, połączona z tylną ścianą brzucha. Zstępująca okrężnica zajmuje podobną pozycję po lewej stronie. Podczas tych zmian topograficznych krezka grzbietowa podlega odpowiednim zmianom. Większość podręczników anatomicznych i embriologicznych podaje, że po osiągnięciu ostatecznej pozycji, podczas embriogenezy znikają wstępujące i zstępujące krezki okrężnicy. Embriologia - ilustrowany kolorowy tekst „Większość jelita środkowego zachowuje pierwotną krezkę grzbietową, chociaż brakuje części dwunastnicy pochodzącej z jelita środkowego. Krezka jest związana z okrężnicą wstępującą, a okrężnica zstępująca jest wchłaniana, powodując bliski kontakt tych części okrężnicy ze ścianą ciała. W Human Development, jak twierdzi autor, „krezka okrężnicy wstępującej łączy się z otrzewną ciemieniową na tej ścianie i znika, dlatego okrężnica wstępująca przechodzi do przestrzeni zaotrzewnowej”. Aby wyeliminować te różnice, zaproponowano kilka teorii rozwoju embriologicznego krezki, w tym teorie „regresji” i „poślizgu”, ale żadna nie została szeroko zaakceptowana. Część krezki grzbietowej, która łączy się z większą krzywizną żołądka, nazywana jest zapaleniem śródbrzusza grzbietowego. Część krezki grzbietowej, która zawiesza okrężnicę, nazywana jest krezką okrężnicy. Zapalenie śródbrzusza grzbietowego rozwija się w sieć większą. Krezka brzuchaRozwój przegrody poprzecznej bierze udział w tworzeniu przepony, podczas gdy część ogonowa, do której wyrasta wątroba, tworzy krezkę brzuszną. Część krezki brzusznej, która przyczepia się do brzucha, nazywana jest zapaleniem śródbrzusza. Mniejsza sieć powstaje w wyniku przerzedzenia mezodermy lub zapalenia śródbrzusza brzusznego, które łączy żołądek i dwunastnicę z przednią ścianą jamy brzusznej. Wraz z późniejszym wzrostem wątroby ten arkusz mezodermy dzieli się na dwie części - mniejszą sieć między żołądkiem a wątrobą, a także więzadła sierpowate i wieńcowe między wątrobą a ścianą brzucha i przeponą. U osób dorosłych krezka brzuszna jest częścią otrzewnej najbliżej pępka. Znaczenie kliniczneWyjaśnienie anatomii krezki przyczyniło się do lepszego zrozumienia chorób związanych z krezką, których przykłady obejmują malrotację i chorobę Leśniowskiego-Crohna (CD). W przypadku CD krezka jest często pogrubiona, co utrudnia hemostazę. Ponadto tłuszcz pełzający obejmuje ekspansję tłuszczu krezkowego wokół obwodu sąsiedniego przewodu żołądkowo-jelitowego, co może wskazywać na zwiększoną plastyczność międzybłonka. Związek między zaburzeniami krezki a objawami błon śluzowych w CD wskazuje na nakładanie się patobiologii; niektórzy autorzy argumentowali, że CD jest głównie zaburzeniem krezki wtórnym do przewodu pokarmowego i krążenia ogólnoustrojowego. Zakrzepica żyły krezkowej górnej może prowadzić do niedokrwienia krezki zwanego również niedokrwieniem jelita. Niedokrwienie krezki może być również wynikiem skrętu, skręconej pętli jelita cienkiego, która zawijając się wokół siebie, a także zbyt ciasno otaczając krezkę, może powodować niedokrwienie. Racjonalizacja anatomii krezki i fałdu otrzewnowego pozwala chirurgowi na dobre rozróżnienie zrostów śródotrzewnowych, zwanych także zrostami wrodzonymi. Zależy to znacznie od pacjentów i występuje w kilku lokalizacjach. Wrodzone zrosty występują między boczną częścią otrzewnej pokrywającą ruchomą część mezosigmoidalną a otrzewną ciemieniową w lewym dole biodrowym. Podczas bocznego przyśrodkowego dostępu mobilizującego w mezosigmoidzie należy je rozdzielić, zanim będzie można uzyskać dostęp do samej otrzewnej. Podobnie, ogniskowe zrosty występują między dolną powierzchnią sieci większej a głowicą krezki okrężnicy poprzecznej. Dostęp do nich można uzyskać po podzieleniu fałdu brzusznego łączącego sieć większą i okrężnicę poprzeczną. Zrosty w tym miejscu muszą zostać oddzielone, aby oddzielić dużą sieć od poprzecznej krezki okrężnicy, uzyskując w ten sposób właściwy dostęp do mniejszej torebki. OperacjaChociaż operacja ogólnego wycięcia krezki okrężnicy (TME) stała się złotym standardem chirurgicznym w przypadku raka odbytnicy, nie dotyczy to raka okrężnicy. W ostatnim czasie zasady chirurgiczne leżące u podstaw TME w raku odbytnicy zostały ekstrapolowane na chirurgię okrężnicy. Całkowite lub całkowite usunięcie krezki krezki (CME), zastosowanie płaskiej operacji i rozległej mezenterektomii (wysokie więzadło), aby zminimalizować przerwanie krezki i zmaksymalizować drenaż węzłów chłonnych. Zastosowanie tego T / CME zmniejszyło odsetek nawrotów miejscowego raka okrężnicy w okresie pięciu lat z 6,5% do 3,6%, podczas gdy wskaźnik przeżycia związanego z chorobą nowotworową u chorych poddawanych resekcji w celu leczenia wzrósł z 82,1% do 89,1 %. radiologiaNiedawne oceny radiologiczne narządu krezki przeprowadzono w kontekście obecnego zrozumienia anatomii narządu krezki. Gdy ten narząd dzieli się bez obszarów zginanych i zginanych, można je łatwo odróżnić u większości pacjentów poddanych CT. Wyjaśnienie radiologicznego wyglądu ludzkiej krezki rezonuje z sugestiami Doddsa i pozwala na jaśniejszą konceptualizację zaburzeń krezki w stanach bolesnych. Jest to bezpośrednio związane z rozprzestrzenianiem się raka z powodu raka okrężnicy i perforowanego zapalenia uchyłków oraz zapalenia trzustki, w którym gromadzenie się płynu w mniejszym worku wycina krezkę okrężnicy z przestrzeni zaotrzewnowej i tym samym rozszerza się dystalnie w tej ostatniej. historiaKrezka jest znana od tysięcy lat, jednak nie jest jasne, czy krezka jest jedynym narządem, czy też istnieje wiele krezek. Klasyczny opis anatomiczny krezki okrężnicy przypisuje się brytyjskiemu chirurgowi Trivesowi w 1885 roku, chociaż opis błony jako pojedynczej struktury sięga co najmniej Leonarda da Vinci. Treves jest znany z wykonania pierwszej appendektomii w Anglii w 1888 roku; był chirurgiem zarówno królowej Wiktorii, jak i króla Edwarda VII. Zbadał ludzką krezkę i fałdy otrzewnowe w 100 zwłokach i opisał prawą i lewą krezkę okrężnicy jako prymitywne lub nieobecne u osoby dorosłej. W związku z tym krezka jelita cienkiego, krezki jelita poprzecznego i esicy są zakończone lub przyczepione do ich przyczepów w tylnej ścianie jamy brzusznej. Stwierdzenia te znajdują się w głównym nurcie literatury chirurgicznej, anatomicznej, embriologicznej i radiologicznej od ponad wieku.. Prawie 10 lat temu Treva, austriacki anatom Karl Told, opisał zachowanie wszystkich części krezki okrężnicy do dorosłości. Toldt był profesorem anatomii w Pradze i Wiedniu; opublikował swój opis ludzkiej krezki w 1879 r. Toldt zidentyfikował płaszczyznę powięzi między krezką okrężnicy a leżącą poniżej przestrzenią zaotrzewnową, utworzoną przez połączenie otrzewnej trzewnej w krezce okrężnicy z otrzewną ciemieniową przestrzeni zaotrzewnowej; to później stało się znane jako powięź Toldta. W 1942 roku anatom Edward Congdon wykazał również, że prawa i lewa krezka okrężnicy utrzymują się w wieku dorosłym i pozostają oddzielone od przestrzeni pozaotrzewnowej pozaotrzewnowej. Radiolog Wyle J. Dodds opisał tę koncepcję w 1986 r. Dodds ekstrapolował, że jeśli krezka okrężnicy nie pozostanie strukturą pozaotrzewnową oddzieloną od przestrzeni zaotrzewnowej - tylko wtedy radiograficzny wygląd krezki i fałdów otrzewnowych byłby zgodny z rzeczywistą anatomią. Opisy krezki okrężnicy autorstwa Toldta, Congdona i Doddsa były do niedawna powszechnie ignorowane w literaturze głównego nurtu. W 2012 roku przeprowadzono formalną ocenę anatomii narządu krezki; powtórzył ustalenia Toldta, Kongdona i Doddsa. Największym postępem w tej dziedzinie było zidentyfikowanie narządu krezki jako ciągłego, ponieważ obejmuje on przewód pokarmowy od zgięcia dwunastniczo-jelitowego do poziomu krezki.. EtymologiaSłowo „krezka” i jego nowy łaciński odpowiednik to krezka (/ ˌ m ɛ z ə nt ɛ gi ə m /) pojawia się użycie kombinacji form ekranu telewizora + enteron, ostatecznie od starożytnej greki μεσεντερον (mesenteron), od μέσος (Mesos, „middle”) + ἔντερον (énteron, „gut”), co skutkuje „midgut” lub „gut”. Forma przymiotnikowa od „krezki” (/ ˌ m ɛ g ə nt ɛ z ɪ k /). LimfangiologiaGłębsze zrozumienie budowy krezki i histologii umożliwiło formalną charakterystykę limfangiologii krezki. Oceny stereologiczne naczyń limfatycznych wskazują na bogatą sieć limfatyczną osadzoną w krezkowej siatce tkanki łącznej. Średnio naczynia pojawiają się co 0,14 mm (0,0055 cala), aw odległości 0,1 mm (0,0039 cala) od powierzchni krezki okrężnicy - przedniej i tylnej. W powięzi Toldta zidentyfikowano również przewody limfatyczne, choć znaczenie tego nie jest znane. Chirurgiczna anatomia jelita ślepego i wyrostka robaczkowego. Dostęp operacyjny do załącznika. Appendektomia: technika, możliwe powikłania.Jelito ślepe wraz z wyrostkiem robaczkowym znajduje się w prawym biodrowym odcinku odpowiadającym prawemu dołem biodrowemu. Jelito ślepe jest pokryte ze wszystkich stron otrzewną, ale obecność dobrze zdefiniowanej krezki nie jest tak powszechna. Zdarza się, że kątnica ma wspólną krezkę z jelitem krętym i początkowym odcinkiem jelita wstępującego, a zdarza się, że tylna ściana jelita ślepego nie jest zakryta otrzewną i łączy się z tkanką zaotrzewnową wraz z wyrostkiem robaczkowym. Proces ma własną krezkę, prowadzącą do jelita ślepego i końcowego odcinka jelita krętego. Przy umiarkowanym wypełnieniu kątnica przylega do m. iliopsoas, od którego jest oddzielona ciemieniową otrzewną, tkanką zaotrzewnową i powięzią biodrową. Wewnętrzna krawędź kątnicy może przylegać do prawego moczowodu. W 96% przypadków wyrostek nie jest wyczuwalny, patologicznie pogrubiony wyrostek jest czasami wyczuwalny. Najczęściej wyrostek robaczkowy zaczyna się od tylno-wewnętrznego odcinka jelita ślepego. Podstawa wyrostka robaczkowego znajduje się w miejscu zbieżności trzech podłużnych wstęg okrężnicy. Dolny koniec procesu przecina vasa testiculatia (jajniki u kobiet) i vasa iliaca externa, które leżą zaotrzewnowo i w miednicy małej mogą wejść w kontakt z pęcherzem lub odbytnicą. W 9% przypadków proces przebiega w pozycji retrocekalnej, w której może wejść w kontakt z nerkami, a nawet wątrobą. W bardzo rzadkich przypadkach może leżeć zaotrzewnowo. W jelicie ślepym przydatki tłuszczowe i krezka są słabo wyrażone, co odróżnia je od jelita krętego. Dopływ krwi do jelita ślepego i wyrostka robaczkowego odbywa się przez tętnicę biodrową, tętnicę krezkową górną. Z tętnicy biodrowej w kącie krętniczo-kątniczym odchodzi tętnica wyrostka robaczkowego (a. Appendicularis). Żyły jelita ślepego i wyrostka robaczkowego są dopływami żyły biodrowej, która wpływa do górnej żyły krezkowej, która wpływa do żyły wrotnej. Unerwienie - przez gałęzie splotu krezkowego górnego. Na granicy środkowej i zewnętrznej jednej trzeciej linii łączącej górny kręgosłup biodrowy z pępkiem wykonuje się nacięcie o długości 8-10 cm. Cięcie jest prostopadłe do tej linii, z górną jedną trzecią nad nią, a dolną jedną trzecią pod nią. Wyciąć: skórę, PZhK, rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego, rozepchnąć wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne, wypreparować powięź poprzeczną. Uniesiona kleszczami otrzewna ciemieniowa zostaje przecięta. Ranę naciąga się za pomocą blaszkowych haczyków. Znajdź kątnicę. Znajdź dodatek. Krezkę wyrostka robaczkowego rozcina się pomiędzy kolejno nakładanymi klamrami Kochera, aż do jego podstawy. Po przejściu przechwycone obszary są wiązane nitkami katgutu. Na ścianę jelita ślepego, w odległości 1,5 cm od podstawy wyrostka robaczkowego, nakłada się jedwabny szew surowo-mięśniowy, pozostawiając nienasycone końce. Wyrostek jest ściskany u podstawy, zakładany jest katgut, a jego końce są zaciśnięte, a końce odcięte. Klamra Kocher jest umieszczana dystalnie w miejscu opatrunku. Podstawa wyrostka robaczkowego przytrzymywana jest anatomiczną pincetą, odcinana jest nad ligaturą. Kult wyrostka robaczkowego kauteryzuje się jodem, zanurza w jelicie ślepym i zaciska szew kapciuchowy, po wyjęciu pęsety zaciska się węzłem. Bez odcinania nici szew kapciuchowy wokół woreczka nakładany jest szew surowiczo-mięśniowy w kształcie litery Z, który zaciska się po odcięciu końców szew kapciuchowych (ostatni szew jest opcjonalny). kątnica jest zanurzona w jamie brzusznej. Otrzewną zszywa się ciągłym szwem katgutowym. Jeden lub dwa szwy napinają mięśnie poprzeczne i wewnętrzne skośne, a 5-6 szwami - rozcięgno skośne zewnętrznego. PZhK zszywa się dwoma szwami katgutowymi, a na nacięciu skóry zakłada się szew węzełkowy. Powikłania: rozprzestrzenianie się ropy do przestrzeni zaotrzewnowej: ropień zaotrzewnowy, ropień podprzeponowy. TA I OTWÓR LĘDŹWIA I PRZESTRZEŃ REGULARNA T.A. okolicy lędźwiowej. Szybki dostęp do nerek 1. Holotop. tylna ściana brzucha (lumbus) 2. Szkielet. - oparty na odcinku lędźwiowym 3. Holotop. - 1) z rzeczywistej tkanki zaotrzewnowej a) do tkanki miednicy małej lub b) tkanki przestrzeni podprzeponowej --- przez otwór Bochdalek (trigonum lumbocostale = przestrzeń podobna do szczeliny między lig. Lumbocostalis lat i med, gdzie wiązki mięśni przepony są słabo odciśnięte, a powięź endoabdominalis endothoracica) do jamy klatki piersiowej. c) pod skórą odcinka lędźwiowego h / h trójkąt Petita i romb Lesgafta-Grunfelda d) do tkanki przedotrzewnowej 4 Struktura 4.1 Granice: żebro B-12; grzbiet n-biodrowy; linia m-kolczasta; l-pionowa linia od końca 12 żebra do kalenicy biodrowej (linia Lesgafta) = linia środkowa pachowa 4.2 Warstwy patrz pytanie 63 Warstwy tkanki zaotrzewnowej: licząc od tyłu 1) Rzeczywisty brzuch (textus cellulosys retroperitonealis) pod powięzią wewnątrzbrzuszną (okrężna f. Brzucha) 2) Nadnercza CL = torebka tłuszczu nerkowego = paranefron i około-moczowodowa CL = paraureterium pod powięzią retrorenalis OD do nerek 1.1) wg Fiodorowa (nacięcie w kącie kostno-kręgowym m u 12 z krawędzią i zewnętrzną krawędzią m. Prostowanie kręgosłupa w kierunku skośnym do pępka) 1.2) wg Bergmana-Israela (nacięcie od środka 12. żebra ukośnie ukośnie w dół i do przodu w kierunku szczytu kości biodrowej, cofając się do wewnątrz o 4 cm) 1.3) według Pirogova (jeden do moczowodu) 1.4) wg Nagamutsu (OD grzbietowo-lędźwiowy z resekcją 11 i 12 żeber) 1.5) torakofreniczno-lumbotomia (nacięcie wzdłuż 11-tego żebra, wycięcie żebra podskórnie - z łożyska żeber, otwarcie jamy opłucnej - wypreparowanie kopuły przepony - podkreślenie górnego końca nerki) 2.1) Mediana (nacięcie wzdłuż białej linii brzucha z obejściem pępka po lewej stronie) 2.2) Przez odbytnicę (nacięcie odbytu - nadszypułkowe. Kanał boczny - rozwarstwiony wzdłuż powięzi Toldy'ego - cofnięty na bok) 62. Topograficzna i anatomiczna charakterystyka warstw odcinka lędźwiowego. Szybki dostęp do nerek. Przestrzeń zaotrzewnowa to część jamy brzusznej znajdująca się między płatem ciemieniowym otrzewnej a ścianą jamy brzusznej. Topografia lędźwiowa. Granice okolicy lędźwiowej: góra - 12 żeber; dolne - skrzydła kości biodrowych; zewnętrzna - pionowa linia od końca 11. żebra do grzebienia biodrowego (linia Lesgafta). Granice zaotrzewnowe: z przodu - warstwa ciemieniowa błony surowiczej jamy otrzewnej z należącymi do niej narządami; za - tylna ściana jamy brzusznej, której częścią jest odcinek lędźwiowy. Warstwy tworzące odcinek lędźwiowy w przekroju (od tyłu do przodu): 1. skóra (gęsta, nieaktywna, pokryta niewielką ilością włosów); 2. tłuszcz podskórny; 3. powięź powierzchniowa; 4. poduszka tłuszczowa lędźwiowo-pośladkowa (zlokalizowana tylko w dolnym odcinku lędźwiowym); 5. własny powięź; 6. powierzchowna warstwa powięzi toracolumbalis; 7. Mięśnie kręgosłupa lędźwiowego: i. Grupa mięśni przyśrodkowych: m. erector spinae, z głębokim liśćmi toracolumbalis pokrywającymi go od wewnątrz; przed głębokim liśćmi toracolumbalis powięzi znajdują się m. quadratus lumborum i m. psoas major; b. Grupa mięśni bocznych: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus - wierzchnia warstwa mięśni, m. obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior - głęboka warstwa mięśniowa. Za wszystkimi mięśniami grupy bocznej znajduje się rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha, które jest kontynuacją toracolumbalis powięzi głębokich liści; 8. powięź endoabdominalis, podszewka od wewnątrz m. quadratus lumborum i m. psoas major; 9. tylna tkanka brzucha - textus cellulosus retroperitonealis; 10. retrorenalis powięzi; 11. paranefron - rozciąga się na moczowody - paraureterici i nadnercza; 12. powięź przednercza; 13. parakolon - między powięzią Toldti a powięź przednerczową; 14. powięź Toldta - cienka, pozwala w razie potrzeby łatwo oddzielić tylną powierzchnię okrężnicy wstępującej i zstępującej od tkanki zaotrzewnowej. Słabości w okolicy lędźwiowej: 1. Trójkąt lędźwiowy (trójkąt Petita), uformowany w miejscu rozchodzenia się krawędzi najszerszego grzbietu i zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha. Granice trójkąta: środkowy - najszerszy mięsień pleców; boczny - zewnętrzny mięsień skośny brzucha; niższy - kość biodrowa; dół trójkąta - wewnętrzny mięsień skośny brzucha. Praktyczne znaczenie trójkąta polega na tym, że mogą tu przenikać ropnie tkanki zaotrzewnowej i bardzo rzadko w tym miejscu wychodzą przepukliny lędźwiowe. 2. Spatium lumbale - trójkąt lub romb Lesgafta-Grumvelda, utworzony pomiędzy górną krawędzią wewnętrznego mięśnia skośnego brzucha a dolną krawędzią tylno-dolnego mięśnia zębatego. Granice: górny - dolna krawędź mięśnia zębatego (czasami XII żebro uczestniczy w tworzeniu górnej krawędzi, wtedy przestrzeń ma kształt rombu); dolny - tylna krawędź wewnętrznego skośnego mięśnia brzucha; przyśrodkowa - boczna krawędź prostownika pleców; na dole - rozcięgno poprzecznego mięśnia brzucha; Ropnie tkanki zaotrzewnowej często wychodzą do trójkąta Lesgafta-Grunfelda, co ułatwia dziura w rozcięgnie mięśnia poprzecznego brzucha, przez którą przechodzą naczynia podżebrowe i nerw. W tkance zaotrzewnowej zlokalizowane są następujące narządy: nerki, moczowody, trzustka, nadnercza; a także duże naczynia: aorta, żyła główna dolna, tętnice biodrowe wspólne. OD do nerek. 1) Według Fiodorowa - od krawędzi m. prostownik grzbietowy na wysokości XII żebra, nacięcie przebiega ukośnie w dół, a następnie równolegle do łuku żebrowego do krawędzi mięśnia prostego brzucha na wysokości pępka. To podejście jest przezotrzewnowe i jest stosowane przy urazach wibracyjnych nerek, narządów jamy brzusznej i wypadaniu nerek. Wady: nie można go stosować do procesów ropnych, ponieważ podczas opróżniania ropa dostaje się do jamy brzusznej; możliwe skrzyżowanie nerwów i naczyń międzyżebrowych, co doprowadzi do zaniku mięśni przedniej ściany brzucha. 2) Według Bergmana - Israel - wzdłuż dwusiecznej kąta między XII krawędzią a m. prostownik spinae, ukośnie w dół i do przodu do linii pachowej przedniej, 3-4 cm powyżej kręgosłupa biodrowego przednio-górnego i, jeśli to konieczne, aby odsłonić moczowody, nacięcie jest kontynuowane do przodu równolegle do więzadła pachwinowego. Zalety: szeroki dostęp, możliwość pracy na moczowodzie, dostęp pozaotrzewnowy, dobre warunki drenażu, zachowanie nerwów podżebrzowych i biodrowo-lędźwiowych. 63. Chirurgiczna anatomia nerek. Cechy kształtu i położenia nerek u dzieci. Blokada paranerkowa według Wiszniewskiego. Szybki dostęp do nerek. Technika nefrektomii. (626-629,636-639,641-642 Ostroverkhov). A) Nerki, otoczone własną torebką tłuszczową, znajdują się w górnej przestrzeni zaotrzewnowej po obu stronach kręgosłupa. W stosunku do tylnej ściany jamy brzusznej nerki leżą w odcinku lędźwiowym na poziomie XII kręgów piersiowych, I i II kręgów lędźwiowych. Prawa nerka z reguły znajduje się poniżej lewej. Górna krawędź nerki prawej znajduje się na poziomie jedenastej przestrzeni międzyżebrowej, a jej brama znajduje się poniżej XII żebra, natomiast górna krawędź nerki lewej na wysokości górnej krawędzi żebra XI, a brama na poziomie XII żebra. W stosunku do kręgosłupa bramy nerkowe znajdują się na poziomie tułowia I kręgu lędźwiowego. Nerka ma kształt fasoli. W każdej nerce wyróżnia się powierzchnię przednią i tylną, krawędzie zewnętrzne (wypukłe) i wewnętrzne (wklęsłe), końce górne i dolne. Na jego wewnętrznej krawędzi znajduje się brama nerkowa, wnęka nerkowa. Górne bieguny nerek zbliżają się, a dolne rozchodzą się. U bram nerkowych znajduje się tętnica nerkowa, żyła, odgałęzienia splotu nerwu nerkowego, naczynia i węzły limfatyczne, miednica, która przechodzi w dół do moczowodu, otoczona tkanką tłuszczową. Wszystkie te formacje tworzą szypułkę nerkową. W szypułce nerkowej z tyłu znajduje się miednica nerkowa z początkiem moczowodu, nieco wyżej i do przodu - tętnica nerkowa, jeszcze bardziej do przodu i wyżej - żyła nerkowa z odgałęzieniami. Powyżej, nieco do przodu i przyśrodkowo od górnego bieguna powyżej każdej nerki w torebce, znajduje się nadnercza, gj. suprarenalis, przylegając do tylnej powierzchni przepony. Wątroba (na górnym biegunie), prawe zgięcie okrężnicy (na zewnątrz) i zstępująca część dwunastnicy (przy bramie) przylegają do prawej nerki. Śledziona przylega do lewej nerki z torebką z przodu - na krawędzi zewnętrznej, dno żołądka - na biegunie górnym, ogon trzustki - we wnęce nerkowej i lewym zgięciu okrężnicy - na zewnętrznej krawędzi dolnego bieguna. Tętnice nerkowe, aa. nerki, odchodzą od ścian bocznych aorty brzusznej poniżej tętnicy krezkowej górnej na poziomie I-II kręgów lędźwiowych i przechodzą do wnęki nerek. Aa odchodzą od obu tętnic nerkowych. suprarenales inferiores i down - rr. ureterici. We wnęce nerki tętnica nerkowa jest podzielona na dwie gałęzie: większą przednią i tylną. Rozgałęziając się w miąższu nerek, tworzą dwa układy naczyniowe: przed i za miednicą. Charakter wewnątrzorganicznego rozgałęzienia tętnic pozwala na wyodrębnienie 5 niezależnych pod względem ukrwienia obszarów - 5 odcinków nerkowych, do których pasują odgałęzienia tętnicze o tej samej nazwie. Około 1/3 osób ma dodatkowe tętnice nerkowe, które rozciągają się od aorty lub jej odgałęzień i najczęściej wnikają do nerki na biegunach, zwłaszcza dolnych, a ich średnica często nie jest mniejsza niż średnica głównego pnia. Dlatego podczas izolowania nerki konieczne jest ostrożne podwiązanie wszystkich naczyń płynących do jej bramy.. Żyły nerkowe, vv. nerki wpływają do żyły głównej dolnej. Żyły nerek i ich dopływy z układu żyły głównej dolnej zespolić z żyłami układu wrotnego, tworząc zespolenia wrotno-czołowe z żyłą śledzionową, żyłami żołądkowymi, krezkowymi górnymi i dolnymi. Naczynia limfatyczne nerki tworzą dwa układy: powierzchowny i głęboki. Powierzchowne naczynia zlokalizowane są w włóknistej torebce nerki, głęboko - w miąższu nerki. Unerwienie nerek odbywa się przez splot nerwu nerkowego, splot nerkowy. B) Masa i wielkość nerek u małych dzieci jest stosunkowo większa niż u starszych dzieci i dorosłych. Długość nerki u noworodka wynosi 4,5 cm, waga 12 g. Najszybszy wzrost nerki następuje w ciągu pierwszych 1,5 roku życia: jej rozmiar zwiększa się około 1,5 razy, a waga sięga 37 g (normalna nerka mężczyzny ma długość ok. 12 cm, szerokość 6 cm i grubość ok. 4 cm. Waga nerek 120-140 g. Nerka kobiety ma mniejszą wagę i mniejszy rozmiar.) Nerka u noworodków i niemowląt jest zaokrąglona ze względu na zbieżność górnych i dolnych biegunów. U dzieci powyżej 1 roku życia nerka jest wyprostowana, ma kształt fasoli. Powierzchnia nerek u noworodków i małych dzieci jest wyboista ze względu na zrazikową strukturę nerki. Guzowatość nerki utrzymuje się do 2-5 lat, a następnie stopniowo zanika. „Szypułka nerkowa” u noworodka jest stosunkowo długa, jej tętnica i żyły, z których się składa, są ułożone ukośnie. Następnie „noga nerkowa” stopniowo przyjmuje pozycję poziomą. Nerki noworodka są niższe niż u starszych dzieci.. U małych dzieci grubość rdzenia nerkowego przeważa nad grubością warstwy korowej (4: 1). C) Blokada okołonerkowa. Wskazania: kolka nerkowa i wątrobowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego, dyskinezy dróg żółciowych, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, zaostrzenie wrzodów żołądka, dynamiczna niedrożność jelit, wstrząs w ciężkich urazach kończyn dolnych. Pacjent kładzie się na boku, wałek umieszcza się między XII żebrem a skrzydłem kości biodrowej. Noga na której leży pacjent jest zgięta w stawie kolanowym i biodrowym, druga noga w pozycji wyprostowanej. W miejscu przecięcia się XII żebra z zewnętrzną krawędzią mięśnia biodrowo-krzyżowego dolnej części pleców prostopadłą do powierzchni skóry za pomocą cienkiej igły, skórę i tkankę podskórną nasącza się roztworem znieczulającym. Długą igłę (10-12 cm), nałożoną na 20 ml strzykawkę, wprowadza się przez naciekające tkanki w głąb tkanek miękkich. Pozycja igły jest prostopadła do miejsca wstrzyknięcia, przesuwanie igły poprzedza strumień roztworu znieczulającego. Tłok strzykawki jest okresowo odciągany do siebie i monitorowane jest pojawienie się krwi. Po przejściu przez tkankę mięśniową i powięź poprzeczną koniec igły wchodzi do tkanki okołonerkowej. O tym, że igła dotarła do przestrzeni okołonerkowej świadczą następujące objawy: uczucie „wpadania w pustkę”, środek znieczulający wchodzi bez naprężenia, po wyjęciu strzykawki z igły roztwór znieczulający nie cofa się. Po upewnieniu się, że igła dotarła do przestrzeni okołonerkowej, wstrzykuje się 60-100 ml 0,25% roztworu znieczulającego, który rozprzestrzeniając się, przemywa splot nerkowy, nadnercza i trzewny, a także graniczny tułów nerwu współczulnego.. Przeprowadzając okołonerkową blokadę nowokainy należy unikać: 1) uszkodzenia miąższu nerki i wprowadzenia nowokainy pod własną torebkę; 2) uszkodzenie naczyń nerek; 3) penetracja igły do światła okrężnicy wstępującej lub zstępującej. D) Istnieją dwa sposoby odsłonięcia nerek: pozaotrzewnowe i przezotrzewnowe. Zaproponowano wiele różnych podejść do pozaotrzewnowej ekspozycji nerek. Najpopularniejsze są kawałki Simon, Pean, Bergman-Israel, S.P. Fedorov. Cięcie Simona wykonuje się wzdłuż krawędzi długich mięśni grzbietu od XII żebra do skrzydła kości biodrowej, a nacięcie Pean'a wykonuje się w kierunku poprzecznym od zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha w kierunku kręgosłupa. Te nacięcia są rzadko stosowane, ponieważ nie zapewniają szerokiego dostępu do wszystkich części nerki.. W nefroureterektomii najczęściej stosowanymi nacięciami są Bergman-Israel i S.P. Fedorov. Sekcja Bergman-Izrael. Pacjent jest umieszczany na zdrowej stronie na rolce lub podnośniku. Noga po obolałej stronie wyprostowana, po stronie zdrowej zgięta w stawach kolanowych i biodrowych. Linia nacięcia zaczyna się od środka XII żebra, biegnie ukośnie w dół i do przodu w kierunku grzebienia biodrowego, cofając się do wewnątrz o 3-4 cm. Wypreparowano skórę, tkankę podskórną i powięź powierzchowną. Następnie krawędzie rany są szeroko rozstawione i wycinają mięsień obszerny grzbietu i mięsień skośny zewnętrzny brzucha, a następnie mięsień zębaty tylny dolny i mięsień skośny wewnętrzny, głęboki liść powięzi lędźwiowo-grzbietowej i mięsień poprzeczny brzucha. Po wypreparowaniu tylnego liścia powięzi nerkowej zostaje odsłonięta torebka tłuszczowa nerki. Nerw biodrowo-podbrzuszny odciąga się do tyłu, a otrzewną wypycha się do przodu, a ranę mocno naciąga haczykami. Aby odizolować nerkę od torebki tłuszczowej, tę ostatnią wycina się na jednym z odcinków tylnej powierzchni nerki i tylnej powierzchni nerki, izoluje się kolejno jej dolny biegun, przednią powierzchnię, a następnie górny biegun nerki. Po izolacji i mobilizacji nerki, szypułka nerkowa i moczowód zostają uwolnione od tkanki tłuszczowej. Linie nacięcia zapewniające dostęp do nerek. a - sekcja według Fiodorowa; b - przekrój według Bergmann-Israel. Sekcja S.P. Fiodorowa. Cięcie rozpoczyna się na wysokości XII żebra przy dolnej krawędzi m. iliocostalis lumborum i jest wykonywana w kierunku ukośno-poprzecznym w kierunku pępka. Długość nacięcia zależy od objętości proponowanego zabiegu oraz budowy ciała pacjenta. Wycina się skórę, tkankę podskórną, powięź powierzchowną. Mięśnie rozcina się warstwami wzdłuż nacięcia skóry. Po rozcięciu powięzi poprzecznej, włókna mięśnia poprzecznego z odgałęzieniami zakrzywionych nożyczek są odłączane wzdłuż linii nacięcia, odsłaniając w ten sposób płat powięzi otrzewnowej. Podczas preparowania mięśnia należy uważać, aby nie uszkodzić XII nerwu międzyżebrowego i towarzyszących mu naczyń. Otrzewna jest tępo oddzielona od powięzi nerkowej i ściągnięta do przodu. Otwiera się tylny liść własnej powięzi nerki i głupio odpychając tłuszcz krocza, nerka zostaje odsłonięta i usunięta do rany. Podczas operacji na nerce in situ stosujemy nacięcie według S.P. Fiodorowa z tą różnicą, że nie rozcinamy mięśni, tylko głupio rozwarstwiamy je i rozciągamy na boki. Takie podejście do nerek nie powoduje uszkodzenia aparatu nerwowo-mięśniowego i naczyń krwionośnych.. E) Wskazania: nowotwory złośliwe, gruźlica nerek, wodonercze i roponercze, urazy pourazowe (w przypadku niemożności wykonania operacji narządowych). Nefrektomia (prawa strona). a - wszystkie warstwy mięśniowe, wycina się tylny liść powięzi nerkowej; odsłonięta jest torebka tłuszczowa: I XII żebro z naczyniami podżebrzowymi i nerwem znajdującym się poniżej; b - nerka zostaje wprowadzona do rany; moczowód jest podwiązany i przecięty; igła De- shana, podwiązki umieszcza się pod szypułą naczyniową nerki. 64. Chirurgiczna anatomia moczowodów. Wady rozwojowe. Operacje na moczowodzie: izolacja od blizn, szwów, plastikowego moczowodu. TA I OPH TAZA Chirurgiczna anatomia pęcherza moczowego. Przestrzenie komórkowe pęcherza moczowego, drogi rozprzestrzeniania się wycieków moczu w urazach pęcherza. Nakłucie i wysoki przekrój pęcherza: wskazania, technika, powikłania. Pęcherz (M.) znajduje się za stawem łonowym. We wczesnym dzieciństwie leży w mojej jamie miednicy, wyżej. W wieku 20 lat opada do małej miednicy. Po napełnieniu może wznieść się ponad spojenie. U osób starszych bańka znajduje się poniżej spojenia. Wierzchołek, korpus, dno i szyja są odizolowane w pęcherzu. Błona śluzowa zbiera się w fałdach prawie we wszystkich mięśniach, z wyjątkiem trygonum pęcherzykowatego, który jest gładką powierzchnią mocno przylegającą do błony mięśniowej w kształcie trójkąta. Wierzchołek tułowia to ujście cewki moczowej, podstawą jest poprzeczny grzbiet łączący ujścia obu moczowodów (plica interureterica). M. zwieracz pęcherzykowy - mimowolny zwieracz, m. Zwieracz cewki moczowej - arbitralny. Ściana przednia M. sąsiaduje ze spojeniem i kościami łonowymi. Między nimi znajduje się warstwa tkanki tłuszczowej. Otrzewna, przechodząc od przedniej ściany jamy brzusznej do M., unosi się podczas wypełniania i otwiera ścianę, co umożliwia przeprowadzenie interwencji chirurgicznych bez jej uszkodzenia. U mężczyzn gruczoł krokowy obejmuje szyję M. i początek cewki moczowej. Powyżej gruczołu ampułki nasieniowodu i pęcherzyków nasiennych przylegają do tylnej ściany M. Pomiędzy pęcherzykami a M. znajdują się końcowe odcinki moczowodów. Nasieniowód przylega do bocznej powierzchni M. Powyżej i po bokach pętle cienkiego to-ki, sigma, czasem poprzecznego okrężnicy lub ślepe na wyrostek robaczkowy, oddzielone otrzewną, sąsiadują. Tętnice to wewnętrzny układ biodrowy. Żyły tworzą sploty w ścianie i na powierzchni - wpływają do wewnętrznego biodra. Naczynia limfatyczne wpływają do węzłów leżących wzdłuż tętnic biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych oraz na przedniej powierzchni kości krzyżowej. Unerwienie - gałęzie splotu podżołądkowego (z współczuciem i przywspółczulnym). Przestrzenie komórkowe M.: Przestrzeń przedpęcherzykowa (położona m / d powięź poprzeczna brzucha i powięź przedtrzonowa), przestrzeń przedotrzewnowa (położona m / m powięź przedpustowa i otrzewna), okołopęcherzykowa (do niej z boków powięź przedtrzonowa) Drogi wycieku moczu: uraz M - przestrzeń nadpęcherzykowa - przestrzeń okołopęcherzykowa - tkanka przestrzeni ciemieniowej miednicy - tkanka zaotrzewnowa dołu biodrowego. Uraz M. - pęknięcie powięzi przedtrzonowej - rozprzestrzenianie się w górę wzdłuż tkanki przedotrzewnowej przedniej ściany jamy brzusznej. Przebicie pęcherza. Wskazania: zatrzymanie moczu, jeśli nie można zastosować cewnikowania. Instrumenty: długa igła ze strzykawki „Record” lub igła do piwa. Technika operacji nakłucie dokładnie wzdłuż linii środkowej 2 cm powyżej spojenia prostopadle do powierzchni skóry przez wszystkie warstwy ściany brzucha i pęcherza na głębokość 6-8 cm. W momencie pojawienia się przepływu moczu igła zostaje zatrzymana. Po opróżnieniu pęcherza igłę usuwa się, miejsce nakłucia smaruje się rzęsą jodu. Nakłucie można powtórzyć. Wysoki przekrój pęcherza (przekrój nadłonowy, cystostomia). Wskazania: kamienie w pęcherzu, ciała obce. + w celu elektrokoagulacji polipów pęcherza moczowego, dostępu do gruczołu krokowego. Znieczulenie: miejscowe znieczulenie nasiękowe. Technika operacji: Najpierw M. przepłukuje się przez cewnik, a na zewnętrzny koniec zakłada się zacisk Kocher. Cięcie pionowe ściśle wzdłuż linii środkowej od spojenia i nie dochodzące do pępka o 3-4 cm - rozwarstwienie skóry, PZhK, rozcięgno linii białej - rozcieńczenie wewnętrznych krawędzi mięśni piramidalnych i prostych za pomocą haczyków blaszkowatych - powięź poprzeczna jest wypreparowana powyżej spojenia - penetracja do przestrzeni przedpęcherzykowej - przemieszczenie powięź przedzębowa do góry w tępy sposób - odsłonięcie ściany pęcherza - złuszczenie poprzecznego fałdu otrzewnej z tkanką tłuszczową do góry serwetką z gazy - odsłonięta ściana M. bliżej wierzchołka jest zszyta dwoma nitkami katgutu (a la holders) - podłużny przekrój ściany pęcherza przez fałd uchwyty m / d - zdejmowanie zacisku z cewnika i opróżnianie pęcherza - wykonywanie ukierunkowanych czynności w jamie pęcherza (usuwanie kamieni itp.) - szycie ściany szwami katgutowymi przechodzącymi tylko przez warstwę mięśniową - wciskanie fałdu otrzewnowego na linię szwu - wprowadzanie drenażu do pęcherza wstępnego przestrzeń - zamykanie warstwy po warstwie ściany brzucha (brzegi mięśni łączone są szwami katgutowymi s, brzegi rozcięgna są jedwabne) - szycie skóry (szwami przerywanymi jedwabiem) - nad drenażem pozostawia się jeden szew prowizoryczny, który zaciska się po usunięciu drenażu. Drenaż pobiera się przez górny róg rany i usuwa po 4-5 dniach. Ta strona była ostatnio modyfikowana 2016-08-26; Naruszenie praw autorskich do strony | |